Проблем са фазом ИИИ клиничких испитивања

Клиничка испитивања фазе ИИИ су завршна фаза истраживања потребна пре него што лек добије одобрење америчке Управе за храну и лекове (ФДА). Потребне су две прилично велике студије и оне морају да покажу да је лек и сигуран и ефикасан на испитаницима.

Међутим, постоји дугогодишњи проблем са таквим клиничким студијама, који је ФДА одавно свестан, али немоћан да га реши. Намерно су дизајнирани да користе строге критеријуме за укључивање и искључивање који могу искључити значајан део популације. Другим речима, људи на којима се лекови проучавају нису репрезентативни за људе који ће заправо примати лекове након одобрења.

Другим речима, клиничке студије ИИИ фазе слажу се у корист проналажења позитивних резултата за лекове који се проучавају.

Нова студија објављена у последњем броју часописа Амерички часопис за психијатрију Висниевског и његових колега (2009) одлучили су да тестирају хипотезу испитивањем сјајних података добијених пројектом СТАР * Д који подржава влада. „СТАР * Д је дизајниран са широким критеријумима за укључивање и минимално искључивање како би се обезбедило регрутовање репрезентативног узорка депресивних амбулантних болесника који лече и који се лече у типичним клиничким условима“, приметили су истраживачи.

Истраживачи су испитанике СТАР * Д поделили у две групе - оне који би се квалификовали за фазу ИИИ клиничког испитивања („узорак ефикасности“) и оне који не би имали:

СТАР * Д је уписао укупно 4.041 учесника, од којих је 2.876 сачињавало узорак који се може анализирати (који је имао најмање једну посету после почетне линије и резултат од 14 или више на ХАМ-Д). Од тога, 2.855 се може класификовати у узорак ефикасности (Н = 635, 22,2%) или узорак неефикасности (Н = 2.220, 77,8%)

Можете видети занимљив феномен који се већ заснива на класификацији истраживача. Само 22,2 процента испитаника у СТАР * Д квалификовало би се за фазу ИИИ клиничког испитивања. Велика већина испитаника не би се квалификовала, што одмах доводи у питање уопштеност и корисност података који би се односили само на 22,2 одсто популације. (Претходно истраживање сугерирало је да овај број може бити само 9 процената.)

Такође су открили да је узорак ефикасности, у поређењу са узорком неефикасности депресивних људи, имао:

• Краће трајање депресије
• Ниже стопе претходних покушаја самоубиства
• Ниже стопе породичне историје злоупотребе дрога
• Ниже стопе анксиозности и други не-депресивни симптоми
• Вероватније да ће се то видети у психијатријским установама за специјалну негу
• Мање је вероватно да ће имати озбиљне нежељене ефекте
• Мање је вероватно да ће доћи до озбиљног нежељеног догађаја (психијатријског или због лекова)

Све ово може лако објаснити запажање већине клиничара да лекови ретко испуњавају очекивања која су пронађена и објављена у рецензираним истраживањима (такозвани „златни стандард“):

[Све] мере исхода показале су значајне, али скромне разлике између група, с тим што је узорак ефикасности у просеку имао боље резултате. Ове разлике биле су конзистентне у смеру и величини ефекта када су се испитивале одвојено у примарним и психијатријским установама.

С обзиром на ове разлике међу групама, узорак мање ефикасности очигледно није репрезентативан за инклузивнију популацију која тражи лечење. Према закључку, узорак пацијента који испуњава критеријуме за укључивање у клиничко испитивање фазе ИИИ није репрезентативан за депресивне пацијенте који се виђају у типичној клиничкој пракси, а резултати испитивања фазе ИИИ могу бити оптимистичнији од резултата добијених у пракси. [...]

Према нашим сазнањима, тренутна студија је прва која испитује разлике у исходу лечења. Приметно је да су стопе одговора и ремисије биле лошије, а времена одговора и ремисије била су дужа код пацијената који нису испуњавали услове за испитивања ефикасности. Према томе, тренутна испитивања ефикасности указују на оптимистичнији исход него што је вероватно у пракси, а трајање адекватног лечења предложеног подацима из испитивања ефикасности може бити прекратко.

Очигледан је компромис у отварању клиничких испитивања фазе ИИИ ширем и репрезентативнијем узорку пацијената - лекови неће достићи ФДА-ин праг ефикасности, па стога неће бити одобрени. Стога, осим ако ФДА не би променила своје захтеве Фазе ИИИ, ова ситуација се вероватно неће променити самостално, независно, ускоро, упркос подацима као што је овај који показују да је истраживање у основи мањкаво.

У истраживању је како одабир узорка основни начин на који можете помоћи у обликовању резултата. Истраживачи то наравно знају и често ће за свој узорак одабрати критеријуме за укључивање или искључивање који ће довести до највеће вероватноће да у својим подацима пронађу значај. Једном када знате на шта треба пазити у узорковању (нпр. Да ли је то случајан или погодан узорак? Да ли су критеријуми за укључивање / искључивање престроги? Да ли су репрезентативни за популацију и демографске податке?), Можете много тога рећи о стварној корисности и уопштавање налаза студије.

Најновије истраживање наставља дугу линију сличних студија које нам дају увид у то зашто лекови ретко делују добро (или са тако мало нежељених ефеката) како су показала њихова клиничка испитивања.

Дакле, ако се осећате фрустрирано због тога што антидепресиви или психијатријски лекови не делују онако добро као што се рекламира, ово је можда један од разлога зашто - није толико ефикасан у општој популацији као на проучаваном узорку убраном од трешње.

Референца:

Степхен Р. Висниевски, А. Јохн Русх, Андрев А. Ниеренберг, Брадлеи Н. Гаинес, Диане Варден, Јамес Ф. Лутхер, Патрицк Ј. МцГратх, Пхилип В. Лавори, Мицхаел Е. Тхасе, Мауризио Фава и Мадхукар Х. Триведи. (2009). Могу ли се резултати испитивања фазе ИИИ антидепресива генерализовати у клиничку праксу? Извештај СТАР * Д. Ам Ј Псицхиатри, 166 (5), 599-607.