Може ли једна студија имати такав утицај на лечење АДХД-а?

Замислите да у свету у којем се сваке године објаве хиљаде нових студија и спроведе стотине студија под било којим условима, да једна блистава студија златног стандарда има могућност да у потпуности одреди ток лечења за једно стање. Деценијама.

Ако вам је хипотетичка ситуација тешко прогутати, нисте сами. Стручњаци и специјалисти за стање попут поремећаја пажње и хиперактивности (АДХД) ретко се ослањају на резултате једне студије како би помогли у доношењу одлука о лечењу. Па чак и када то учине, готово увек се то ради у контексту индивидуализованих потреба одређеног пацијента.

Па може ли једна студија имати такав утицај на избор третмана код АДХД-а? Хајде да сазнамо.

Магично истраживање за које се тврди је студија НИМХ-овог мултимодалног лечења поремећаја хиперактивности са дефицитом пажње објављена 1999. године (МТА Цооперативе Гроуп, 1999). Алан Сцхварз, писац за Тхе Нев Иорк Тимес, каже:

Али ретроспективно, чак и неки аутори студије - која се сматра најутицајнијом студијом икада о А.Д.Х.Д. - брините се да су резултати претјерали с благодетима лијекова, обесхрабрујући важне терапије усмјерене на кућу и школу и на крају искривљујући расправу о најефикаснијим (и економичнијим) третманима.

Ко их разматра? Сцхварз никад не каже. Јасно је да је то важна прекретница у разумевању лечења АДХД-а. Али сва наука се мења, а ни истраживачи ни клиничари не гледају на студију објављену пре 14 година и кажу: „Па, одговорили смо на то питање, затворимо кућу и назовимо је даном.“

Дакле, шта је тачно проблем са овим ригорозним истраживањем, које финансира НИМХ1?

Студија је структурисана да нагласи смањење импулсивности и симптома непажње, за које су лекови дизајнирани да дају брзе резултате, рекло је неколико истраживача у недавним интервјуима.

Мање је нагласак стављен на побољшање дечијих дугорочних академских и социјалних вештина, којима се бихевиорална терапија бави тако што подучава децу, родитеље и наставнике да стварају мање ометајућа и организованија окружења за учење.2

Последњи пут када сам погледао, симптоми импулзивности и непажње су срж дефиниције АДХД-а. Стога заправо није изненађујуће што се студија фокусирала на ове симптоме.

Лоше социјалне вештине, с друге стране, више се виде као директне резултат ове врсте симптома - немогућност да се непрестано обраћа пажња на неку активност - уместо као самостални проблем. Људи са АДХД-ом имају проблема са академским функционисањем и социјалним вештинама због тога што питања непажње и импулсивности.3

Нико не би тврдио да је помоћ деци у решавању ових сродних питања такође од виталне важности. А докази су јасни - показало се да су третмани понашања корисни за децу са поремећајима који се истовремено јављају и са овим врстама повезаних симптома. Али показало се да су далеко мање ефикасни у лечењу основних симптома АДХД-а.

Може ли једна студија уклонити сва друга истраживања АДХД-а?

Али чак и ако желимо да претпоставимо дизајн четрнаестогодишње студије и предложимо да су истраживачи требали да користе своју кристалну куглу да се не фокусирају толико на суштинске симптоме како обично дефинишемо АДХД, такође морате купите веровање да је ова појединачна студија све што је неко прочитао у АДХД литератури. У протеклих 14 година.4

Последњи пут када сам проверио, већина стручњака, клиничара и истраживача који проучавају АДХД не раде на тај начин. Уместо тога, настављају са истраживачком литературом, читајући главне студије које излазе сваког месеца о поремећају пажње.

Од објављивања студије НИМХ 1999. године, ПсицИНФО показује да је објављено преко 2.000 додатних рецензираних студија на тему лечења АДХД-а. На десетине је објављено о ефикасности поступака понашања. Нису сви били позитивни.

На пример, у великом систематском прегледу и метаанализи рандомизираних контролисаних испитивања дијететских и психолошких третмана АДХД објављених раније ове године (Сонуга-Барке и сар., 2013), истраживачи су у почетку открили да су сви дијететски и психолошки третмани дали статистички значајне ефекти када се користе оцењивачи најближи терапијском окружењу.

Међутим, ствари су се промениле када се применила слепа процена: значајни ефекти су нестали код свих, осим додатака слободних масних киселина и вештачког искључивања боје хране (за оне који имају осетљивост на храну). Другим речима, бихејвиорална терапија и когнитивни тренинг нису удовољили томе што су приказани као ефикасни третмани за АДХД, што је навело ове истраживаче да закључе:

Бољи докази о ефикасности слепих процена потребни су за бихевиоралне интервенције, неурофеедбацк, когнитивни тренинг и ограничене елиминационе дијете пре него што могу да буду подржани као лечење основних АДХД симптома.

Још једна недавна мета-анализа Раппорт ет ал. (2013) долази до сличних закључака гледајући програме когнитивног тренинга дизајниране да помогну деци са АДХД-ом. Једини позитиван ефекат који су могли да нађу био је краткорочно побољшање меморије у таквим програмима. Све остало је било незначајно:

[…] Пажња на тренингу није значајно побољшала пажњу, а обука мешовитих извршних функција није значајно побољшала циљане извршне функције (обе безначајне: интервали поверења од 95% укључују 0,0). Ефекти далеког преноса когнитивног тренинга на академско функционисање, слепе оцене понашања (и незначајне) и когнитивни тестови (д = 0,14) нису били значајни или занемарљиви.

Још горе, открили су исте ефекте пристрасности оцењивача као и горе наведени мета аналитички преглед:

Неослепљени оцењивачи (д = 0,48) пријавили су знатно веће користи у односу на слепе оцењиваче и објективне тестове.

Једноставно речено, то значи да истраживачи понекад уносе пристрасност у своје резултате користећи оцењиваче који помажу у процени ефикасности интервенције на лечењу. Такви оцењивачи могу бити ненамерно (и несвесно) пристрасни, дајући резултате који, након даље анализе, нису толико јаки као што је сугерисано у оригиналном истраживању.

Наш приступ најбољем третману АДХД-а

Нема ништа лоше у томе што скрећемо пажњу на наглашавање лечења лековима у односу на друге врсте лечења. Заиста, превише је брзине - углавном добронамерних педијатара и породичних лекара - у посезању за јастучићем на рецепт за лечење АДХД-а. И оклевање и потешкоће у тражењу додатних или алтернативних третмана за АДХД, попут психосоцијалне или бихевиоралне терапије.

Али нешто није у реду са хиперболичном тврдњом да је једна студија објављена пре 14 година некако проузроковала или значајно допринела овом проблему. Или да су истраживачи који су били заинтересовани за проучавање суштинских симптома АДХД-а некако промашили циљ тиме што нису значајно проширили опсег (а самим тим и трошкове) свог истраживања проматрајући ствари које су повезане, али нису биле суштински симптоми, АДХД-а.

НИМХ студија је солидна студија која је помогла да се боље разуме наше лечење АДХД-а. Али то није био крај приче. Једна од накнадних студија (Молина и сар., 2009) у односу на оригиналну МТА студију пронашла је важан део прогнозе за АДХД:

[…. Путања симптома АД] арли-а без обзира на врсту лечења је прогностичка. Ово откриће имплицира да ће деца са бихевиоралном и социо-демографском предношћу, са најбољим одговором на било који третман, имати најбољу дугорочну прогнозу.

Другим речима, ако нисте сиромашни и имате спреман приступ добром лечењу и школама, било који третман на који ваше дете најбоље одговори биће за њега најбољи третман. Испробајте различите док не пронађете ону која најбоље одговара њима.

Наше разумевање стања попут поремећаја пажње смањује се и повећава се све време. Наука нити знање завршавају се једном студијом и помало је глупо сугерисати да то чини.

Референце

Молина, БСГ и сар. (2009). МТА са 8 година: Будуће праћење деце лечене од АДХД комбинованог типа у мултисите студији. Часопис Америчке академије за дечју и адолесцентну психијатрију, 48, 484-500.

МТА задружна група. (1999). 14-месечно рандомизирано клиничко испитивање стратегија лечења поремећаја пажње / хиперактивности (АДХД). Арцх Ген Псицхиатри, 56, 1073-1086.

Раппорт, МД и сар. (2013). Да ли програми дизајнирани за обуку радне меморије, других извршних функција и пажње помажу деци са АДХД-ом? Мета-аналитички преглед когнитивних, академских и исхода понашања Преглед клиничке психологије, 33, 1237-1252

Сонуга-Барке, ЕЈС и сар. (2013). Нефармалошке интервенције за АДХД: Систематски преглед и мета анализе рандомизираних контролисаних испитивања дијететских и психолошких третмана. Амерички часопис за психијатрију, 170, 275-289.

Фусноте:

1. У студији није било финансирања од фармацеутских производа. [↩]
2. Верујем да Сцхварз такође не оправдава главне налазе студије, поједностављујући оно што су аутори истраживања заправо рекли у раду. Они су, на пример, препознали важност разматрања комбинованог лечења када се тражи да се помогне у решавању проблема који нису АДХД домени: „Комбиновани третман је такође прошао знатно боље од неге заједнице за свих 5 домена који нису АДХД: опозициони / агресивни симптоми које су пријавили родитељи , интернализирање проблема које пријављују родитељи, социјалне вештине које пријављују наставници, односи родитеља и детета и постигнућа у читању. " [↩]
3. Гледајући са друге стране, људи са АДХД-ом углавном немају проблема са непажњом или импулсивношћу због лоших социјалних вештина или неспособности да когнитивно схвате образовни материјал од којег се очекује да науче. [↩]
4. У ствари, Сцхварз није споменуо да је првобитна студија МТА из 1999. године произвела десетак, подједнако важних додатних студија! [↩]