Суд пресудио да је гигантски осигуравач незаконито одбио бригу о менталном здрављу и пацијентима који злоупотребљавају супстанце
У значајној победи за пацијенте са менталним здрављем и злоупотребом дрога, савезни суд је у уторак пресудио да је Унитед Бехавиорал Хеалтх (УБХ), подружница УнитедХеалтх Гроуп, користио погрешне и превише рестриктивне смернице у одбијању захтева за покривање менталног здравља и употребе дрога на десетине хиљаде пацијената, од којих су многи деца.
Судија Јосепх Сперо из америчког окружног суда за северни округ Калифорније открио је да је Унитед Бехавиорал Хеалтх (УБХ), највећа компанија за управљање бихејвиоралним здрављем у земљи, развила критеријуме за процену медицинске неопходности захтева за лечење менталног здравља и супстанци. користите поремећаје који нису у складу са стандардима бихевиоралне здравствене заштите, како би смањили трошкове.
У случају Вит против Уједињеног здравственог осигурања, 11 тужилаца, у име преко 50 000 пацијената чији су захтеви одбијени на основу погрешних критеријума за разматрање, тужили су УБХ. Натасха Вит је тражила покриће за лечење бројних хроничних стања, укључујући депресију, анксиозност, опсесивно-компулзивно понашање, тешки поремећај у исхрани и сродне медицинске компликације.
УБХ је више пута одбио лечење користећи своје погрешне критеријуме. Као и друге породице које су доживеле таква порицања, породица Вит је Натасха-ином лечењу платила скоро 30.000 долара из џепа, упркос томе што је имала здравствено осигурање.
Сперо је изјавио: „На сваком нивоу неге који је у питању у овом случају, прекомерно се наглашава бављење акутним симптомима и стабилизација криза, а занемарујући ефикасан третман основних стања чланова.“
Суд је посебно забринуо недостатак критеријума покривености за децу и адолесценте који се процењују на хиљаде у овјереним разредима.
„Предуго су пацијенти и њихове породице растегнути до прелома, како финансијски тако и емоционално, док се боре са осигуравачима за покриће менталног здравља које им обећавају њихови здравствени планови“, рекла је Меирам Бендат из Псицх-Аппеал, Инц. и саветник тужилаца који су открили недостатке смерница.
„Сад је суд пресудио да је ускраћивање покривања на основу неисправних критеријума медицинске потребе незаконито.“
У својој одлуци суд је такође закључио да је УБХ завео регулаторе у вези са тим да су његове смернице у складу са критеријумима Америчког друштва за болести зависности (АСАМ), које осигуравачи морају користити у Конектикату, Илиноису и Рходе Исланду.
Поред тога, суд је утврдио да УБХ није применио критеријуме за употребу супстанци које је одобрио Тексас најмање један део периода наставе.
Иако Закон о паритету менталног здравља и зависности од менталног здравља Паул Веллстоне и Пете Доменици из 2008. године захтева паритет за ментално здравље и користи од употребе супстанци, осигуравачи могу да процењују захтеве због медицинске потребе. Међутим, користећи погрешне критеријуме медицинске потребе, осигуравачи могу заобићи паритет у корист финансијских разлога и спречити пацијенте да добију врсту и количину неге која им је заиста потребна.
У својој одлуци, Сперо је закључио да је „евиденција препуна доказа да су Смернице УБХ-а сматране важним алатом за постизање циљева управљања употребом,„ ублажавањем “утицаја Закона о паритету из 2008. године и задржавањем„ бенек-а [трошка бенефиције] “. . “
Зуцкерман Спаедер, заједно са саветником Псицх-Аппеал-ом, успешно је тврдио да је УБХ прекршио своје фидуцијарне обавезе према Закону о сигурности прихода од пензије запослених (ЕРИСА).
Партнер Зуцкерман Спаедер-а Јасон Цоварт рекао је, „Унитед није усамљен у оваквом понашању - манипулисање унутрашњим и / или власничким критеријумима покривености ради повећања одбијања потраживања је широко распрострањена индустријска пракса. Наши случајеви показују да, иако писани услови здравственог плана могу изгледати адекватно и законито, многи осигуравачи доносе готово све одлуке о покрићу на основу интерних смерница. Пресуда суда открива колико су те смернице важне. Надамо се да ће служити као упозорење свим осигуравачима да њихове интерне смернице подлежу судској контроли. “
Међутим, Унитед Бехавиор Хеалтх наговештава у е-поруци новинској агенцији УПИ да ће се жалити.
„Радујемо се што ћемо у следећој фази овог случаја показати како су наши чланови добили одговарајућу негу. И даље смо посвећени пружању својих чланова приступу правој нези за лечење менталних болести и поремећаја употребе супстанци “, написао је УБХ УПИ.
Извор: Невс вире сервицес
