Замена грлића матернице помоћу Бриана

Образложење

Операција предње цервикалне фузије изведена је више од 40 година и сигуран је и прихваћен део неурохируршке неге цервикалних поремећаја кичме. Фузија предњег грлића матернице је широко прихваћена као водећа смањењу нормалног покрета вратне краљежнице и повећању стреса на суседним нивоима (1, 9, 14). Хилибранд и др. Потврдили су 2, 9% годишње развоја болести суседног сегмента после фузије предњег интербоди-а која захтева цервикалну интервенцију (7). Ово у комбинацији с неприхватљиво високим проблемима жетве коштаних трансплантата (8) довело је до потраге за интервенцијом која не мења кретање грлића материце и још увек омогућава потпуно уклањање диска без потребе за аутоматским пресађивањем илиакалног гребена или остављањем празног простора на диску склоног колапсу. . Сходно томе, замена предњег цервикалног диска протезом која се лако поставља, не захтева пресађивање костију, одржавање покрета и равнотеже и дуговечност је била циљ артропластике грлића материце.

Историја
Артропластика кичме има релативно кратку историју. Упркос лакоћи приступа вратној краљежници, операција замјене кичменог диска се хисторијски концентрисала на лумбалну краљежницу (2-4). Фернстром (5) је 1966. године увео интракорпоралну ендопротезу (вештачки диск) која се састојала од кугле од нехрђајућег челика која је након ламинектомије уметнута у средину лумбалног диска. Иако се Фернстром фокусирао на протезе лумбалних дискова, ове је протезе поставио и у вратну кичму. Цумминс је недавно описао своје искуство са Цумминовим вештачким цервикалним зглобом (2). Ова протеза је у основи била нехрђајући челик спој куглице и утичнице. Главни недостатак овог дизајна била је немогућност инструментирања више нивоа. Тренутно се продаје на тржишту као замена за цервикални диск Престиге® (Медтрониц Софамор Данек, Мемпхис, ТН).

Бриан® протеза цервикалног диска (Спинал Динамицс Цорп., Мерцер Исланд, ВА) прво је пријављено да су Гоффин и др. (2002) користили за лечење цервикалне спондилотске болести 2002., а потом Секхон (11). Ова протеза цервикалног диска састоји се од полиуретанског језгра дизајнираног за уклапање између две шкољке од легуре титанијума (види слику 1).

Слика 1: пресек протезе Бриан® цервикалног диска
(љубазно од Спинал Динамицс Цорп., Мерцер Исланд, ВА и Медтрониц Софамор Данек, Мемпхис, ТН)

Свака шкољка има спољни титанијум порозни премаз да охрабри раст костију и дугорочну стабилност. Полиуретански омотач окружује језгро и причвршћен је на шкољке титанијумском жицом, формирајући затворено одељење. Стерилна физиолошка отопина ставља се у протезу и чепови од легуре титанијума осигуравају њено задржавање. Ова протеза захтева прецизно глодање за њено постављање, а техника има за циљ прецизно центрирање протезе. Протеза је постављена на месту „пресс фит“ начином коштаног урастања који се појављује у порозним спољашњим шкољкама (види слику 2).

Слика 2: Бриан® дисковна протеза седи између две избушене
крајњим плочама и држи се на месту стављањем под ометање.
Није потребно фиксирање вијцима или плоча (љубазно од Спинал Динамицс Цорп.,
Острво Мерцер, ВА и Медтрониц Софамор Данек, Мемпхис, ТН).

Више нивоа се може инструментирати, али морају се визуализовати на флуороскопији (13). Ова техника се такође користи у лице приликом спајања где је претходна артродеза (фузија) покушана, али није успела (12).

Техника
Критеријуми за избор за постављање Бриан® дисковне протезе су строжији од оних за операцију фузије предњег цервикса. Пацијенти са хипермобилношћу (прекомерно кретање), нестабилношћу, грубом дегенеративном болешћу, пре свега патологијом зглоба фасета и тешком остеопорозом су искључени. Прецизна улога у дискогени боли у врату је нејасна. Обично су Ц4-5 и Ц5-6 инструментирани, али Ц3-4 се може урадити ако постоји адекватан приступ и Ц6-7 се може извршити ако је могуће визуализовати на бочној флуороскопији.

Случај се изводи са флуоуроскопским навођењем током повратне информације у реалном времену (види слику 3).

Слика 3: Типична поставка за Бриан-ову артропластику грлића материце.
Пацијент је постављен на леђима са лаганим продужењем врата.
Флуороскоп је уграђен и користи се за цео случај.

Уређај за глодање и постављање диска Бриан® омогућава прецизно центрирање протезе у средину простора диска, с прецизним углом израчунатим пре него што се направи рез на кожи (видети слику 4).

Слика 4: Апарат који се користи за глодање и постављање протеза је
технички је рафиниранија и захтевнија од оне која се користи за операцију фузије предњег цервикса.

Једном када се протеза постави, овратник није потребан и протеза седи са ниским профилом у пре-вертебралном простору (види слику 5).

Слика 5: Поглед хирурга око финала
постављање имплантата пре затварања ране.

Типичан случај приказан је на слици 6.

Слика 6: Типичан случај мијелопатије секундарне протрузије диска Ц5-6 (горе). Постоперативни АП, бочни, флексиони и продужни рендгенски снимци приказани су у доњем реду који потврђују тоталну артропластику диска уз очување нормалног кретања.

Резултати

Гоффин и остали (6) описали су употребу артропластике грлића материце у покушају да се одржи кретање грлића материце и избегну артродеза (фузија) након декомпресије. У својој студији, 60 пацијената подвргнуто је једнослојној декомпресији предње грлића материце и постављању вештачке диск протезе. Треба напоменути да је 93% Гоффинових пацијената имало претежно радикулопатију. Извештавали су о праћењу након 12 месеци, а клинички успех пријављен између 85 и 90%. Није опажено пропадање уређаја и вероватно су 2 пацијента имала миграцију уређаја. На имплантираном дисковном простору није дошло до спондилотског премошћавања. Опсег кретања је сачуван и ниједан уређај није објашњен или хируршки прегледан. Секхон је известио о примени Бриан® диска код цервикалне мијелопатије са добрим резултатима. (11)

Главна питања у вези с овим поступком односе се на дуготрајност имплантата и хоће ли се питања попут крхотина од честица и хабања појавити као нове компликације у будућности. Између 500 и 1000 имплантата је постављено широм света, а ниједан није уклоњен због квара имплантата. Забиљежен је појединачни случај фузије над имплантатом (10). Наводни заштитни ефекат на суседне нивое још увек није познат због кратког периода праћења и демонстрирања супериорности ове технике у погледу смањеног обољења суседног сегмента у поређењу са артродезом (фузија). Експериментално, протеза је тестирана на еквивалент 47 кретања код људи са мало хабања.

Закључак
Замишљене су замке предње цервикалне декомпресије и фузије, а ризици болести суседног сегмента подстакли су потрагу за алтернативним интервенцијама. Нада се да ће се комбиновањем артропластике са предњом цервикалном декомпресијом традиционално добри резултати постигнути предњим декомпресијским процедурама оженити познатим предностима одржавања нормалног кретања.

Бриан® протеза цервикалног диска налази се на челу артропластике грлића материце и доступна је данас, омогућавајући предњу декомпресију кичмене мождине и нервних корена без потребе за облогом и фугирањем, цепљењем костију или имобилизацијом цервикса у овратнику. Дуговјечност и дугорочне користи артропластике грлића материце тек треба да се виде.

Погледајте изворе

1. Цхерубино П, Беназзо Ф, Борромео У и Перле С. Дегенеративни артритис суседних кичмених зглобова након фузије предње грлића материце: клиничкорадиолошке и статистичке корелације. Итал.Ј.Ортхоп.Трауматол. 1990; 16: 533-43.
2. Цумминс БХ, Робертсон ЈТ и Гилл СС. Хируршко искуство са имплантираним вештачким зглобом грлића материце. Ј.Неуросург. 1998; 88: 943-8.
3. Давид Т. Лумбална протеза. Еур.Спине.Ј. 1993; 1: 254-9.
4. Енкер П, Стеффее А, МцМиллин Ц, Кепплер Л, Бисцуп Р и Миллер С. Вештачка замена диска. Прелиминарни извештај са праћењем од три године. Спине 1993; 18: 1061-70.
5. Фернстром У. Артропластика са интеркорпоралном ендопротезом на хернираном диску и на болном диску. Ацта Цхир.Сцанд.Суппл. 1966; 355: 154-9.
6. Гоффин Ј, Цасеи А, Кехр П и др. Прелиминарно клиничко искуство са протезом Браијан цервикалног диска. Неурохирургија 2002; 51: 840-7.
7. Хилибранд АС, Царлсон ГД, Палумбо МА, Јонес ПК и Бохлман ХХ. Радикулопатија и мијелопатија у сегментима који су близу места претходне артродесисе предњег грлића матернице. Ј.Боне Јоинт Сург.Ам. 1999; 81: 519-28.
8. Маллои КМ и Хилибранд АС. Аутографт насупрот алографту код дегенеративних болести грлића материце. Цлин.Ортхоп. 2002; 27-38.
9. Матсунага С, Кабаиама С, Иамамото Т, Ионе К, Сакоу Т и Наканисхи К. Сој на интервертебралним дисковима након декомпресије и фузије предњег грлића материце. Кичма. 1999; 24: 670-5.
10. Паркинсон Ј, Секхон ЛХ С. Одложено спајање артропластике Бриан цервикалног диска: приказ случаја. Ј.Неуросург. (У штампи).
11. Секхон ЛХС. Артропластика грлића материце за спондилотску мијелопатију. Ј.Спинал Дисорд. (У штампи).
12. Секхон ЛХС. Преокрет фузије грлића материце артропластичном протезом грлића материце: приказ случаја. Ј Неуросург. (У штампи).
13. Секхон ЛХС. Двоструко постављање вештачког диска за спондилотску цервикалну мијелопатију: приказ случаја. Кичма . (У штампи).
14. Вилмс Г, Гоффин Ј, Ван Дриессцхе Ј и Демаерел П. Постериорна венска аномалија фосса и ипсилатерална акустична неурома: два случаја. Неурорадиологи . 1992; 34: 337-9.