Како је ДСМ-5 добио тугу, тугу у праву

Једна од оптужби против дијагностичких категорија психијатрије је да су оне често „политички мотивисане“. Да је то тачно, аутори ДСМ-5 вероватно би задржали такозвано „искључивање од жаљења“ - правило ДСМ-ИВ које је клиничарима налагало да не дијагностикују велики депресивни поремећај (МДД) након недавне смрти вољене особе (ожалошћеност) - чак и када је пацијент испунио уобичајене МДД критеријуме. Изузетак се могао направити само у одређеним случајевима; на пример, ако је пацијент био психотичан, самоубилачки или тешко оштећен.

Па ипак, суочени са жестоким критикама многих група и организација, стручњаци за поремећај расположења ДСМ-5 држали су се најбоље доступне науке и елиминисали ово правило о изузећу.

Главни разлог је директан: већина студија у последњих 30 година показала је да се депресивни синдроми у контексту ожалошћености у основи не разликују од депресивних синдрома након других већих губитака - или од депресије која се појављује „изненада“. (видети Зисоок ет ал, 2012, доле). У исто време, ДСМ-5 се труди да рашчлани суштинске разлике између обичне туге и великог депресивног поремећаја.

Нажалост, одлука ДСМ-5 и даље се погрешно приказује у популарним медијима.

Размотрите, на пример, ову изјаву у недавном (5/15/13) Ројтерсовом саопштењу за штампу:

„Сада [са ДСМ-5], ако отац тугује због убијеног детета више од неколико недеља, он је ментално болестан.“

Ова изјава је очигледно лажна и обмањујућа. У елиминацији искључења ожалошћења не постоји ништа што би ожалошћене особе означило „ментално болесним“ једноставно зато што „тугују“ за својим изгубљеним вољенима. ДСМ-5 такође не поставља произвољно временско ограничење на уобичајену тугу, у контексту туге - још једно питање о коме се често погрешно говори у општим медијима, па чак и од неких клиничара.

Уклањањем искључења ожалошћене особе, ДСМ-5 каже ово: особи која испуњава пуни критеријум симптома, тежине, трајања и оштећења за велики депресивни поремећај (МДД) више неће бити ускраћена та дијагноза, само зато што је особа недавно изгубила вољеног једно. Важно је да је смрт можда главни и основни узрок депресије особе. На пример, постоје многи медицински узроци депресије који се могу поклапати са недавном смрћу.

Тачно: двонедељно минимално трајање дијагнозе МДД пренето је са ДСМ-ИВ на ДСМ-5, а ово остаје проблематично. Моје колеге и ја бисмо више волели дужи минимални период - рецимо, три до четири недеље - за дијагнозу блажих случајева депресије, без обзира на претпостављени узрок или „окидач“. Две недеље су понекад недовољне за постављање поуздане дијагнозе, али то је тачно да ли се депресија јавља након смрти вољене особе; након губитка куће и куће; након развода - или када се депресија појави „изненада“. Зашто издвојити тугу? Задржавање искључења због невоље не би решило „двонедељни проблем“ ДСМ-5.

Па ипак, ништа у ДСМ-5 неће присилити психијатри или други клиничари да дијагностикују МДД након само две недеље симптома депресије након ожалошћења. (Практично говорећи, ретко би било да ожалошћена особа затражи стручну помоћ само две недеље након смрти, осим ако нису постојале самоубилачке идеје, психоза или екстремно оштећење - у том случају искључивање ожалошћења ионако не би важило).

Клиничка просудба може наложити одлагање дијагнозе за неколико недеља, како би се видело да ли се ожалошћени пацијент „одбија“ или погоршава. Неки пацијенти ће се побољшати спонтано, док ће другима бити потребан само кратак период подршке - а не лекови. И, супротно тврдњама неких критичара, примање дијагнозе велике депресије неће спречити ожалошћене пацијенте да уживају љубав и подршку породице, пријатеља или свештенства.

Већина људи који тугују због смрти вољене особе не развијају велику депресивну епизоду. Ипак, ДСМ-5 јасно показује да туга и велика депресија могу постојати „раме уз раме“. Заправо, смрт вољене особе је уобичајени „окидач“ за велику депресивну епизоду - чак и док ожалошћена особа и даље тугује.

ДСМ-5 пружа клиничару неке важне смернице које помажу у разликовању обичне туге - која је обично здрава и прилагодљива - од велике депресије. На пример, нови приручник напомиње да ожалошћене особе са нормалном тугом често доживљавају мешавину туге и пријатнијих емоција док се сећају покојника. Њихова врло разумљива бол и бол обично се доживљавају у „таласима“ или „мукама“, уместо континуирано, као што је то обично случај код велике депресије.

Обично тугујућа особа обично задржава наду да ће ствари бити боље. Насупрот томе, расположење клинички депресивне особе готово је једнолично расположење, туробност и безнађе - готово цео дан, готово сваки дан. И, за разлику од типичне ожалошћене особе, особа са великом депресијом обично је прилично оштећена у погледу свакодневног функционисања.

Даље, у обичној тузи самопоштовање особе обично остаје нетакнуто. У великој депресији осећај безвредности и гнушања према себи су врло чести. У двосмисленим случајевима, историја пацијента о претходним депресивним нападима или снажна породична историја поремећаја расположења може помоћи у постављању дијагнозе.

На крају, ДСМ-5 признаје да дијагноза велике депресије захтева вршење здраве клиничке просудбе, засноване на историји појединца и „културним нормама“ - препознајући тако да различите културе и религије изражавају тугу на различите начине и у различитом степену.

Монах Тома а Кемпис мудро је приметио да људска бића понекад морају трпети „одговарајуће туге душе“, које не спадају у царство болести. Ни ове туге не захтевају „лечење“ или лекове. Међутим, ДСМ-5 с правом препознаје да туга не имуни на ожалошћену особу против пустоши велике депресије - потенцијално смртоносног, али врло излечивог поремећаја.

Захвалност: Хвала колеги др. Сиднеи Зисоок-у на корисним коментарима на овај чланак.

Додатна литература

Пиес Р. Ожалошћеност не имунизује особу која тугује против велике депресије.

Зисоок С, Цоррубле Е, Дуан Н, ет ал: Изузимање туге и ДСМ-5. Депресија анксиозности. 2012;29:425-443.

Пиес Р. Два света туге и депресије.

Пиес Р. Анатомија туге: духовна, феноменолошка и неуролошка перспектива. Пхилос Етхицс Хуманит Мед. 2008; 3: 17. Приступљено на: хттп://ввв.нцби.нлм.них.гов/пмц/артицлес/ПМЦ2442112/

Беглеи С. Психијатри откривају своју дуго очекивану дијагностичку „библију“