Замена кичменог диска: развој вештачких дискова

Старењем долази до погоршања биолошког и механичког интегритета интервертебралних дискова. Дегенерација диска може произвести бол директно или пореметити функционалну кичмену јединицу на такав начин да ствара низ болних ентитета. Преко директних или индиректних путева дегенерација интервертебралног диска је водећи узрок боли и инвалидности код одраслих (1). Отприлике 80% Американаца током живота доживи барем једну епизоду значајних болова у леђима, а за многе људе поремећаји кичме постају доживотна болест. Морбидитет повезан с дегенерацијом диска и његов спектар придружених поремећаја кичме одговорни су за значајне економске и социјалне трошкове. Процењује се да ће лечење овог ентитета за болест у Сједињеним Државама премашити 60 милијарди УСД годишње трошкова здравствене заштите (2). Индиректни економски губици повезани са изгубљеним платама и смањеном продуктивношћу су запањујући.

Дегенерација диска
Промјене диска везане за старосну доб појављују се рано и напредују. Готово сви појединци имају смањен садржај нуклеарне воде и повећани садржај колагена до четврте деценије. Ово исушивање и фиброза диска замагљује нуклеарну / прстенасту границу (3). Ове сенесцентне промене омогућавају понављаним мањим ротационим траумама да производе ободне сузе између прстенастих слојева. Ове грешке, обично у задњем или постеролатералном делу набора, могу се проширити и комбиновати тако да формирају једну или више радијалних суза кроз које нуклеарни материјал може хернирати (4). Бол и дисфункција услед компресије неуронских структура фрагментама херније диска су општепризнате појаве. Треба, међутим, напоменути да прстенасте повреде могу бити одговорне за аксијални бол са или без присуства искрене херније диска (5, 6).

Напредовање дегенеративног процеса мења интрадискалне притиске, узрокујући релативни помак аксијалног оптерећења до периферних подручја крајњих плоча и облина. Чини се да је овај пренос биомеханичких оптерећења повезан са развојем хипертрофије фасета и лигамента (7, 8). Постоји директна веза између дегенерације диска и стварања остеофита (9). Нарочито, погоршање интервертебралног диска доводи до повећане вуче на везаност најудаљенијих прстенастих влакана, чиме предиспонира раст остеофита бочно постављених (10). Дегенерација диска такође резултира значајним помаком тренутне оси ротације функционалне кичмене јединице (11). Тачне дугорочне последице таквог поремећаја биомеханике кичме нису познате, али постулирано је да ова промена подстиче абнормално оптерећење суседних сегмената и промену равнотеже кичме.

Терапеутске могућности
Неоперативне терапијске могућности за особе са боловима у врату и леђима укључују одмор, врућину, аналгетике, физикалну терапију и манипулацију. Ови третмани не успевају код значајног броја пацијената. Постојеће могућности хируршког лечења за кичмену болест укључују декомпресијску хирургију, декомпресију фузијом и само артродезу.

Годишње се у Сједињеним Државама изведе више од 200.000 дискектомија (12). Иако је дискектомија изузетно ефикасна у брзом ублажавању значајних радикуларних болова, укупна стопа успеха ових поступака креће се од 48% до 89% (13, 14, 15). Генерално, повратак бола се повећава са временом од операције. Десет година након лумбалне дискектомије 50-60% пацијената искусиће значајне болове у леђима, а 20-30% пати од понављајућег ишијаса (16). Генерално, разлози за ове мање од оптималних резултата вероватно су повезани са сталним дегенеративним процесима, понављајућом руптуром диска, нестабилношћу и стенозом кичме (17, 18).

Постоји неколико специфичних разлога за неуспех хируршке дискектомије. Стварна хернија диска можда није била главни генератор боли код неких пацијената. Бројни рецидиви настају због колапса простора на диску. Иако се висина диска често смањује код преоперативног пацијента са хернираним пулпозом херније, то је изузетно чест случај након хируршке дискектомије (14). Сужавање дисковног простора је врло важно у смислу смањења величине неуронске форамине и промене оптерећења и функције фасете. Сужавање дисковног простора повећава интраартикуларни притисак, а показали су се да ненормални обрасци пуњења производе биохемијске промене интраартикуларне хрскавице и на нивоу захваћеног диска и на суседном нивоу (19, 20). Цео процес предиспонира развој хипертрофичних промена зглобних процеса (21). Сужавање дисковног простора такође омогућава рострално и предње померање супериорне фасете. Овај помак супериорне фасете постаје значајан када задире у излазни нервни корен који пролази кроз већ компромитован форамен (4). Дестабилизација функционалне кичмене јединице је још један потенцијални извор наставка боли. Дјеломична ексцизија диска повезана је са значајним повећањима флексије, ротације, бочног савијања и продужења кроз захваћени сегмент. Како се количина уклоњеног нуклеарног материјала повећава, крутост преко нивоа се у складу с тим смањује (22). Такође је показано да ексцизија диска доводи до нестабилности на нивоу изнад повређеног сегмента у студијама кадавера. Ова ситуација је документована и да се дешава клинички (23, 24, 25).

Артродеза, са или без декомпресије, је још једно средство за хируршко лечење симптоматске спондилозе у свим регионима покретне кичме. Фусион има способност уклањања сегментарне нестабилности, одржавања нормалне висине простора на диску, очувања сагиталне равнотеже и заустављања даље дегенерације на оперираном нивоу. Дискектомија фузијом је главни оперативни третман симптоматске цервикалне спондилозе већ више од 40 година (26, 27, 28). Извештај из 1986. проценио је да се у Сједињеним Државама годишње изврши преко 70 000 лумбалних фузија (29). Имајући у виду експлозивни развој инструментационих и интербоди уређаја, тренутни годишњи број пацијената лечених у лумбалној фузији је још већи. Главна сврха артродезе краљежнице је да се бол може ублажити елиминацијом кретања кроз дестабилизирани или дегенерирани сегмент (30). Забиљежени су добри и одлични резултати у 52-100% фузије предњег лумбалног интердијума и 50-95% фузије стражњег лумбалног интердијума (31, 32, 33, 34, 35).

Спинална фузија, међутим, није бенигна процедура. Код бројних пацијената, понављајући се симптоми развијају годинама након првобитног поступка. Фузија омета биомеханику суседних нивоа. За све хипотрофну фасетну артропатију, спиналну стенозу, дегенерацију диска и формирање остеофита јавља се на нивоима који су близу фузије, а ови патолошки процеси су одговорни за бол код многих пацијената (17, 18, 36, 37, 38, 39, 40, 41). О дугорочним резултатима фузије лумбалне киселине извештавали су Лехман ет ал. Ови истраживачи су описали низ пацијената који су лечени неинструментираним фузијама и праћени 21-33 године. Отприлике половина пацијената имала је бол у лумбалном делу који је захтевао лекове при последњем праћењу, а око 15% је било лечено даљим оперативним захватима током периода испитивања (38). Коначно, постоји низ других недостатака фузије као третмана болова у кичми, укључујући губитак покретљивости кичме, колапс трансплантата што резултира измјенама сагиталне равнотеже, болом на мјесту жетве код аутографта и могућношћу промјене мишићне синергије.

Артифициал Дисц
Сир Јохн Цхарнлеи револуционирао је модерну ортопедију својим развојем тоталне замјене кука (42). Данас су артропластике кука и колена две од највише оцењених хируршких процедура у погледу задовољства пацијената. Могуће је да развој вештачког диска на сличан начин може утицати на лечење дегенеративних болести диска. Иако су изазови повезани са развојем протетског диска велики, потенцијал за побољшање живота многих појединаца који пате од симптома спиналне спондилозе је огроман.

Идеја замене кичменог диска није нова. Један од првих покушаја да се уради артропластика диска предузео је Нацхемсон пре 40 година (43). Фернстром је покушао да реконструише интервертебралне дискове имплантирајући куглице од нехрђајућег челика у простор диска (44). 1966. објавио је извештај о 191 имплантираних протеза код 125 пацијената. Супсијација се појавила код 88% пацијената током периода праћења од 4-7 година. Након ових пионирских напора уследило је више од деценије истраживања дегенеративних процеса кичме, биомеханике кичме и биоматеријала пре него што су настављени озбиљни напори за израду протетског диска.

Изазови дизајна и имплантације
Постоји неколико фактора који се морају узети у обзир у дизајну и имплантацији ефикасне дисковне протезе. Уређај мора да одржава одговарајући интервертебрални размак, омогућава кретање и обезбеђује стабилност. Природни дискови такође делују као амортизери, а то може бити важан квалитет који треба да се угради у дизајн протетских дискова, нарочито ако се узме у обзир да се реконструира вишеслојна лумбална реконструкција. Вештачки диск не сме да пребаци значајно аксијално оптерећење на фазе. Постављање вештачког диска мора бити извршено на начин да се избегне уништавање важних кичмених елемената, као што су фасете и лигаменти. Важност ових структура не може се преувеличати. Фасете не само што доприносе снази и стабилности кичми, већ би могле бити и извор боли. Ово је можда посебно важно да се одреди пре артропластике диска, јер се тренутно верује да ће замена диска вероватно бити неефикасна као лечење боли. Прекомерна лигаментна лаксавост може неповољно утицати на исход диска протезом предиспонирајући миграцију имплантата или нестабилност кичме.

Вештачки диск мора да показује огромну издржљивост. Процењена је просечна старост пацијента коме је потребна замена лумбалног диска на 35 година. То значи да, да би се избегла потреба за ревизорском хирургијом, протеза мора да траје 50 година. Процењено је да ће појединац ићи 2 милиона корака годишње и обавити 125 000 значајних завоја; према томе, током 50-годишњег животног века вештачког диска постојало би преко 106 милиона циклуса. Ова процена дисконтира суптилно кретање диска које се може догодити са 6 милиона удисаја годишње (45). Бројни фактори поред издржљивости морају се узети у обзир при избору материјала са којима ће се конструисати протеза интервертебралног диска. Материјали морају бити биокомпатибилни и без корозије. Не смеју подстаћи било какав значајан упални одговор. Снага замора мора бити велика, а крхотине минималне. Коначно, било би идеално када би се имплантат сликао "пријатељски".

Све предложене протезе интервертебралних дискова налазе се унутар простора диска; према томе, мора се узети у обзир варијације у величини, нивоу и висини пацијента. Можда ће бити потребна инструментација за враћање урушеног простора на диску пре постављања протезе.

Протеза интервертебралног диска идеално би понављала нормалан распон кретања у свим равнинама. Истовремено мора обуздати кретање. Диск протеза мора да репродукује физиолошку крутост у свим равнинама кретања плус аксијално сабијање. Надаље, мора тачно пренијети физиолошки стрес. На пример, ако је глобална крутост уређаја физиолошка, али је значајна нефизиолошка неусклађеност присутна на интерфејсу коштаног имплантата, може доћи до ресорпције кости, абнормалног таложења костију, завршне плоче или квара имплантата.

Дисковна протеза мора имати тренутну и дугорочну фиксацију на кости. Одмах се може фиксирати вијцима, спајалицама или "зубима" који су саставни део имплантата. Иако ове технике могу понудити дугорочну стабилност, друге опције укључују порозне или макротекстинске површине које омогућавају раст костију. Без обзира како се постиже фиксација, мора постојати и могућност ревизије.

Коначно, имплантат мора бити пројектован и конструисан тако да неуспех било које појединачне компоненте не резултира катастрофалним догађајем. Надаље, неуронске, васкуларне и кичмене структуре морају бити заштићене и задржати стабилност краљежнице у случају несреће или неочекиваног оптерећења.

Тренутни протетски уређаји
Протетски дискови су направљени на основу коришћења једног од следећих примарних својстава: хидрауличких, еластичних, механичких и композитних.

ПДН протетски диск нуклеус
Замене хидрогеолошких дискова пре свега имају хидрауличка својства. Хидрогеличке протезе се користе за замену језгре задржавајући фиброзу анулуса. Једна од потенцијалних предности је што таква протеза може имати могућност перкутаног постављања. ПДН имплантат је замена нуклеуса која се састоји од хидрогелског језгра ограниченог у ткани полиетиленски омотач (Раимедица, Инц., Блоомингтон, МН) (слика 1) (46, 47)

ПДН протетски диск нуклеус

Језгро хидрогела у облику пелета се сажима и дехидрира како би се смањила његова величина пре стављања. Након имплантације, хидрогел одмах почиње да апсорбује течност и шири се. Чврсто поплетени полиетилен молекулске тежине (УХМВПЕ) омогућава течности да прође до хидрогела. Ова флексибилна, али нееластична навлака омогућава да се језгро хидрогела деформише и реформише као одговор на промене силе притиска, али ипак ограничава хоризонтално и вертикално ширење након хидратације. Иако се већина хидратације одвија у прва 24 сата након имплантације, потребно је око 4-5 дана да хидрогел достигне максимално ширење. Постављање два ПДН имплантата унутар простора на диску омогућава подизање које је неопходно за враћање и одржавање висине простора на диску. Овај уређај је опсежно оцењен механичким и ин витро тестирањем, а резултати су били добри (46, 47). Сцхонмаир ет ал. пријављено о 10 пацијената лечених ПДН-ом са праћењем најмање две године (47). Значајно побољшање забиљежено је и у резултатима Прола и Освестрија, а кретање сегмената је сачувано. Свеукупно 8 сматрало се да је 8 пацијената имало одличан резултат. Миграција имплантата примећена је код 3 пацијента, али само 1 је захтевала поновну операцију. Један пацијент, професионални голфер, реаговао је повољно 4 месеца док му се бол није вратио. Имао је изражену дегенерацију лица, а бол му је ублажена фасетним ињекцијама. Прошао је поступак фузије и отада је добро прошао. Уређаји су углавном убачени позади. Бертагноли је недавно известио о постављању ПДН антеролатералним транспсоатским путем (48). ПДН је подвргнут клиничкој евалуацији у Европи, Јужној Африци и Сједињеним Државама.

Ацрофлек Дисц
Две протезе од еластичног типа су Ацрофлек протеза предложена од Стеффее-а и термопластични композит Лее (49, 50). Први Ацрофлек диск састојао се од полиолефинског гуменог језгра на бази хексена, вулканизованог на две плоче од титанијума. Крајње плоче су имале 7 мм стубове за тренутно фиксирање и биле су обложене синтерованим зрнцима од 250 микрона титанијума на свакој површини да би се повећала површина за раст костију и пријањање гуме. Диск је произведен у неколико величина и подвргнут је опсежном тестирању замора пре имплантације. Само 6 пацијената имплантирано је прије заустављања клиничког испитивања због извјештаја да је 2-меркаптобензотиазол, хемикалија кориштена у процесу вулканизације гумене језгре, можда канцероген за пацове (51). Након 6 година процењено је 6 пацијената, за које време су резултати оцењени као што су: 2 одлична, 1 добра, 1 фер и 2 лоша (49). Једна од протеза код пацијента са лошим резултатом развила се суза у гуми на месту спајања вулканизације. Друга генерација Ацрофлек-100 састоји се од ХП-100 силиконског еластомерног језгра везаног за две плоче од титанијума (ДеПуи Ацромед, Раинхам, МА) (слика 2).

Ацрофлек Дисц

Године 1993. ФДА је одобрила 13 додатних пацијената за имплантацију (52). Резултати ове студије још нису објављени.

Лее и др. објавили су извештај о развоју две различите дисковне протезе створене на начин да симулирају анизотропна својства нормалног интервертебралног диска (50). Нисам упознат ни са једном публикацијом која описује имплантацију ових уређаја код људи.

Зглобни дискови
За лумбалну кичму је развијено неколико зглобних протетских зглобова или кугличних протеза. Хедман и Костуик развили су сет шаркастих плоча од легура кобалта-хрома-молибдена са уметнутом опругом (53). Ови уређаји су тестирани на овцама. У 3 и 6 месеци после имплантације није примећена упална реакција и ниједна протеза није мигрирала. Два од три 6-месечна имплантата имала су значајан раст костију. Није јасно је ли сачувано кретање кроз опериране сегменте (45). Нисам упознат ни са једном публикацијом која описује имплантацију ових уређаја код људи.

Др. Тхиерри Марнаи из Француске развио је зглобну дисковну протезу са полиетиленским језгром (Аесцулап АГ & Цо. КГ., Туттлинген, Немачка). Металне завршне плоче имају два вертикална крила, а површине које долазе у додир са завршним плочама су плазма прскане титаном. Добри до одлични резултати пријављени су код већине пацијената који су примили овај имплантат (54).

Линк СБ Цхарите Дисц
До сада најшире имплантирани диск је Линк СБ Цхарите диск (Валдемар Линк ГмбХ & Цо, Хамбург, Немачка). Тренутно је широм света имплантирано више од 2000 ових лумбалних интервертебралних протеза (55). Цхарите ИИИ састоји се од двоконвексног ултра-молекулског одстојника од полиетилена (УХМВПЕ). Око дистанца се налази радиопропусни прстен за локализацију рендгенских зрака. Дистанци су доступни у различитим димензијама. Овај језграни одстојник интерфејсује са две одвојене крајње плоче. Крајње плоче су израђене од ливене легуре кобалт-хром-молибден, свака са по три вентрална и дорзална зуба. Крајње плоче су обложене титаном и хидроксиапатитом да би се поспјешило везивање костију (слика 3).

ЦХАРИТЕ вештачки диск (ДеПуи Спине, Инц.)
Љубазношћу фотографа компаније ДеПуи Спине, Инц.

Управа за храну и лекове (ФДА) одобрила је ЦХАРИТЕ вештачки диск (ДеПуи Спине, Инц. Раинхам, МА) за употребу у лечењу бола повезаног са дегенеративном болешћу диска. Уређај је одобрен за употребу на једном нивоу у лумбалној кичми (од Л4-С1) за пацијенте који се нису ослободили болова у доњем делу леђа након најмање шест месеци нехируршког лечења.

Иако постоји велика забринутост у погледу трошења крхотина у протезама кука у којима се УХМВПЕ артикулира са металом, чини се да се то не догађа у Цхарите ИИИ (55). Ова протеза је имплантирана у више од хиљаду европских пацијената са релативно добрим резултатима. Гриффитх ет ал. извештава о резултатима код 93 пацијента са једногодишњим праћењем (56). Примећена су значајна побољшања у боли, удаљености од ходања и покретљивости. 6, 5% пацијената доживело је квар уређаја, дислокацију или миграцију уређаја. Било је 3 деформације прстена, а 3 пацијента су захтијевала поновну операцију. Лемаире и др. описали су резултате имплантације диска СБ Цхарите ИИИ код 105 пацијената са просечним праћењем од 51 месеца (57). Није било померања ниједног имплантата, али су се 3 слегла. Осјећали су се да су неуспјеси секундарни боли. Давид је описао кохорту од 85 пацијената прегледаних након најмање 5 година након имплантације Цхарите протезе (58). 97% пацијената било је на располагању за праћење. 68% је имало добре или боље резултате. 14 пацијената пријавило је резултат као лош. Једанаест ових пацијената подвргнуто је секундарној артродези на нивоу протеза. Упркос забринутости многих других истраживача, занимљиво је приметити да је Давид лечио 20 пацијената са спондилолистезом или ретролистезом са исходом идентичним резултатом у целој групи. Клиничка испитивања помоћу Цхарите ИИИ протезе су у току у Европи, Сједињеним Државама, Аргентини, Кини, Кореји и Аустралији.

Тхе Бристол Дисц
Било је неколико извештаја о резултатима протезе цервикалног диска која је првобитно развијена у Бристолу, у Енглеској. Овај уређај је дизајнирао Цумминс (59). Оригинални дизајн је модификован. Друга генерација диска Цумминс је уређај са кугличним и утичницама направљен од нерђајућег челика. Вијцима је причвршћен на тела краљежака. Цумминс ет ал. описало је 20 пацијената који су праћени у просеку 2, 4 године. Пацијенти са радикулопатијом су се побољшали, а они са мијелопатијом или су побољшани или су стабилизовани. Из ове групе само су 3 доживела аксијални бол. Пукла су два шрафа, а постојала су и два делимична завртња. За њих није било потребно уклањање имплантата. Један зглоб је уклоњен јер је био "лабав". Квар је настао због производне грешке. У тренутку уклањања, зглоб је био чврсто утиснут у кост и прекривен је глатким ожиљком. Детаљни преглед показао је да је слагање куглице и утичнице било асиметрично. Важно је напоменути да околна ткива нису садржала неке значајне крхотине хабања. Заједничко кретање је сачувано код свих осим 2 пацијента (слика 4).

"Бристол диск; а. Латерални рендген грлића матернице у продужетку; б. Бочни радиограм грлића материце у флексији"

Оба ова пацијента имала су имплантате на нивоу Ц6-7 који су били толико велики да су фазе потпуно раздвојене. Ова нескладна величина осетила се као разлог што се кретање није одржавало. Није дошло до субвенције. Ова дисковна протеза тренутно се процењује у додатним клиничким студијама у Европи и Аустралији.

Бриан протеза материце
Бриан систем цервикалних дискова (Спинал Динамицс Цорпоратион, Сеаттле) дизајниран је на основу властитог, еластичног језгра са ниским трењем, отпорног на хабање. Ово језгро налази се између и артикулира са анатомски обликованим титанијумским плочама (шкољкама) које су постављене на крајњим плочама тела краљежака (слика 5).

"Бриан протеза материце матернице"

Шкољке су прекривене грубим порозним премазом. Флексибилна мембрана која окружује артикулацију формира запечаћени простор који садржи мазиво за смањење трења и спречавање миграције евентуално насталих хабања хабања. Служи и за спречавање продора везивног ткива. Имплантат омогућава нормално кретање у флексији / продужењу, бочном савијању, аксијалној ротацији и превођењу. Имплантат се производи у пет величина, пречника од 14 мм до 18 мм. Прво клиничко искуство са протезом Бриан Тотал цервикалног диска је обећавајуће (Јан Гоффин, лична комуникација, март 2000). 52 уређаја имплантирано је 51 пацијенту од стране 8 хирурга у 6 центара у Белгији, Француској, Шведској, Немачкој и Италији. Није било озбиљних оперативних или постоперативних компликација. Двадесет и шест пацијената је праћено током 6 месеци, а комплетни клинички и радиографски подаци доступни су на 23 пацијента. 92% пацијената је приликом последњег праћења класификовано као одлични или добри резултати. Кретање флексије / екстензије сачувано је код свих пацијената и није било значајнијег пропадања или миграције уређаја.

Закључак
Замена кичменог диска није само могућа, већ је узбудљиво подручје клиничког испитивања која има потенцијал револуције у лечењу дегенерације кичме. Развој протетског диска представља огромне изазове, али резултати почетних напора су обећавајући. Будућност овог поља и наших пацијената је светла.

Погледајте изворе

Референце

1. Ротхман РХ, Симеоне ФА, Бернини ПМ. Болест ледвених дискова. У: Ротхман РХ, Симеоне ФА, едс. Кичма. 2нд ед. Пхиладелпхиа: ВБ Саундерс, 1982: 508-645.
2. Веинстеин ЈН, ед. Клиничка ефикасност и исход у дијагностици и лечењу бола у доњем делу леђа. Нев Иорк: Равен Пресс, 1992.
3. Пеарце РХ, Гриммер БЈ, Адамс МЕ. Дегенерација и хемијски састав хуманог лумбалног интервертебралног диска. Ј Ортхоп Рес 1987; 5: 198-205.
4. Киркалди-Виллис ВХ, Ведге ЈХ, Ионг-Хинг К, Реилли Ј. Патологија и патогенеза спондилозе и стенозе. Спине 1978; 3: 319-328.
5. Цроцк ХВ. Интерни поремећаји диска: изазов за продужење диска 50 година касније. Спине 1986; 11: 650-653.
6. Каапа Е, Холм С, Хан Кс, Такала Т, Кованен В, Ванхаранта Х. Цоллагенс у повређеном свињском интервертебралном диску. Ј Ортхоп Рес 1994; 12: 93-102.
7. Веинстеин ПР. Анатомија лумбалне кичме. У: Харди РВ, ед. Болест ледвених дискова. Нев Иорк: Равен Пресс, 1982: 5-15.
8. Келлер ТС, Ханссон ТХ, Абрам АЦ, Спенглер ДМ, Пањаби ММ. Регионалне варијације компресијских својстава трабекула лумбалних краљежака. Ефекти дегенерације диска. Спине 1989; 14: 1012-1019.
9. Вернон-Робертс Б, Пирие ЦЈ. Дегенеративне промене интервертебралних дискова лумбалне кичме и њихових последица. Рхеуматол Рехаб 1977; 16: 13-21.
10. Мацнаб И. Погон вуче: показатељ сегментарне нестабилности. Ј Боне Јоинт Сург 1971; 53А: 663-670.
11. Пеннал ГФ, Цонн ГС, МцДоналд Г, Дале Г, Гарсиде Х. Студије покрета лумбалне кичме: прелиминарни извештај. Ј Боне Јоинт Сург 1972; 54Б: 442-452.
12. ЛаРоцца Х. Неуспешна операција лумбалне регије: принципи управљања. У: Веинстеин ЈН, Виесел СВ, едс. Лумбална кичма. Пхиладелпхиа: ВБ Саундерс, 1990: 872-881.
13. Цравсхав Ц, Фразер АМ, Мерриам ВФ, Мулхолланд РЦ, Вебб ЈК. Поређење хирургије и хемонуклеолизе у лечењу ишијаса: пропсективно рандомизовано испитивање. Спине 1984; 9: 195-198.
14. Ханлеи ЕН, Схапиро ДЕ. Развој бола у доњем делу леђа након ексцизије лумбалног диска. Ј Боне Јоинт Сург 1989; 71А: 719-721.
15. Нордби ЕЈ. Поређење дискектомије и хемонуклеолизе. Цлин Ортхоп 1985; 200: 279-283.
16. Хуттер ЦГ. Спинална стеноза и фузија задњег лумбалног интербодиа. Цлин Ортхоп 1985; 193: 103-114.
17. Хсу КИ, Зуцхерман Ј, Вхите А, Реинолдс Ј, Голдваите Н. Погоршање сегмената покрета у близини фузије леђне кичме. Трансакције Северноамеричког кичменог друштва, 1988.
18. Ваугхан ПА, Малцолм БВ, Маистрелли ГЛ. Резултати ексцизије диска Л4-Л5 наспрам ексцизије и фузије диска. Спине 1988; 13: 690-695.
19. Дунлоп РБ, Адамс МА, Хуттон ВЦ. Простор на диску и зглобови лумбалне фасаде. Ј Боне Јоинт Сург 1984; 66Б: 706-710.
20. Готфриед И, Брадфорд ДС, Оегема ТР Јр. Мијењају се зглобови фасета након сужавања простора дискова изазваног хемонуклеолизом. Спине 1986; 11: 944-950.
21. Сцхнецк ЦД. Анатомија лумбалне спондилозе. Цлин Ортхоп 1985; 193: 20-37.
22. Гоел ВК, Гоиал С, Цларк Ц, Нисхииама К, Нај Т. Кинематика читаве лумбалне кичме: ефекат дискектомије. Спине 1985; 10: 543-554.
23. Гоел ВК, Нисхииама К, Веинстеин ЈН, Лиу ИК. Механичка својства лумбалних сегмената кичменог кретања на која утиче делимично уклањање диска. Спине 1986; 11: 1008-1012.
24. Тибревал СБ, Пеарци МЈ, Портек И, Спивеи Ј. Проспективно истраживање покрета леђне кичмене мождине пре и после дискектомије помоћу бипланарне радиографије: корелација клиничких и радиографских налаза. Спине 1985; 10: 455-460.
25. Стокес ИАФ, Вилдер ДГ, Фримоиер ЈВ, Попе МХ. Процена пацијената са боловима у леђима бипланарним радиографским мерењем интервертебралног покрета. Спине 1981; 6: 233-240.
26. Цловард РБ. Предњи приступ за уклањање напукнутих цервикалних дискова. Ј Неуросург 1958; 15: 602-617.
27. Цловард РБ. Лечење акутних прелома и прелома - дислокација цервикалне кичме вертебралном фузијом тела. Ј Неуросург 1961; 18: 201? 209.
28. Смитх ГВ, Робинсон РА. Лечење одређених поремећаја грлића материце предњим уклањањем интервертебралног диска и фузијом интербоди-а. Ј Бое Јоинт Сург 1958; 40А: 607-624.
29. Рутков ИМ. Ортопедске операције у Сједињеним Државама, 1979. до 1983. Ј Боне Јоинт Сург 1986; 68А: 716-719.
30. Вхите АА, Пањаби ММ. Клиничка биомеханика кичме. 2нд ед. Пхиладелпхиа: ЈБ Липпинцотт, 1990.
31. Ваткинс РГ. Резултати фузије предњег интербоди-а. У: Вхите АХ, Ротхман РХ, Раи ЦД, изд. Операција ледвене кичме: технике и компликације. Ст. Лоуис: ЦВ Мосби, 1987: 408-432.
32. Зуцхерман ЈФ, Селби Д, ДеЛонг ВБ. Неуспјела фузија задњег лумбалног интербодиа. У: Вхите АХ, Ротхман РХ, Раи ЦД, изд. Операција ледвене кичме: технике и компликације. Ст. Лоуис: ЦВ Мосби, 1987: 296-305.
33. Иуан ХА, Гарфин СР, Дицкман ЦА, Мардјетко СМ. Историјска кохортна студија фиксације вијака на педиклу у зглобу грудног коша, лумбалне и сакралне краљежнице. Спине 1994; 19 (Суппл 20): 2279С-2296С.
34. Раи ЦД. Навојни кавез од титанијума за фузије интермената од дрвета. Спине 1997; 22: 667-680.
35. Куслицх СД, Улстром ЦЛ, Гриффитх СЛ, Ахерн ЈВ, Довдле ЈД. Багби и Куслицх метода фузије лумбалног интербодиа. Историја, технике и двогодишње праћење резултата перспективног, вишецентричног испитивања у Сједињеним Државама. Спине 1998; 23: 1267-1279.
36. Лее ЦК. Убрзана дегенерација сегмента у близини лумбалне фузије. Спине 1988; 13: 375-377.
37. Фримоиер ЈВ, Ханлеи ЕН Јр, Хове Ј, Кухлманн Д, Маттери РЕ. Поређење радиографских налаза код пацијената са фузијом и нефузијом 10 или више година након операције ледвених дискова. Спине 1979; 4: 435-440.
38. Лехман ТР, Спратт КФ, Тоззи ЈЕ, ет ал. Дуготрајно праћење болесника с инфузијом доње лумбалне фузије. Спине 1987; 12: 97-104.
39. Андерсон ЦЕ. Спондилоцхисис након фузије кичме. Ј Боне Јоинт Сург 1956; 38А: 1142-1146.
40. Харрис РИ, Вилеи ЈЈ. Стечена спондилолиза као наставак фузије кичме. Ј Боне Јоинт Сург 1963; 45А: 1159-1170.
41. Леонг ЈЦИ, Цхун СИ, Гранге ВЈ, Фанг Д. Дугорочни резултати пролапса лумбалног интервертебралног диска. Спине 1983; 8: 793-799.
42. Цхарнлеи Ј. Тотална замјена кука. ЈАМА 1974; 230: 1025-1028.
43. Нацхемсон АЛ. Изазов вештачког диска. У: Веинстеин ЈН, ед. Клиничка ефикасност и исход у дијагностици и лечењу бола у доњем делу леђа. Нев Иорк: Равен Пресс, 1992.
44. Фернстром У. Артропластика са интеркорпоралном ендопротезом на хернираном диску и на болном диску. Ацта Цхир Сцанд (Суппл) 1966; 357: 154-159.
45. Костуик ЈП. Замена интервертебралног диска. У: Бридвелл КХ, ДеВалд РЛ, изд. Уџбеник хируршке операције кичме. 2нд ед. Пхиладелпхиа: Липпинцотт-Равен, 1997: 2257-2266.
46. Раи ЦД, Сцхонмаир Р, Каванагх СА, Асселл Р. Имплантати језгра протетског диска. Рив Неурорадиол 1999; 12 (Суппл 1): 157-162.
47. Сцхонмаир Р, Бусцх Ц, Лотз Ц, Лотз-Метз Г. имплантати језгра протетског диска: студија изводљивости из Виесбадена. Две године праћења код десет пацијената. Рив Неурорадиол 1999; 12 (Суппл 1): 163-170.
48. Бертагноли Р. Антериорни мини-отворени приступ за протезу језгре: нова техника наношења за ПДН. Представљен је на 13. годишњем састанку Међународног друштва за интрадискалну терапију. 8. до 10. јуна 2000. Виллиамсбург, ВА.
49. Енкер П, Стеффее А, Мцмиллан Ц, Кепплер Л, Бисцуп Р, Миллер С. Вештачка замена диска. Прелиминарни извештај са праћењем од три године. Спине 1993; 18: 1061-1070.
50. Лее ЦК, Ланграна НА, Парсонс ЈР, Зиммерман МЦ. Развој протетског интервертебралног диска. Спине 1991; 16 (Суппл 6): С253-С255.
51. Деитер МП. Студије токсикологије и карциногенезе 2-меркаптобензотиазола код пацова Ф344 / н и Б6Ц3Ф. НИХ Пуб. Бр. 88-8, Национални токсиколошки програм, Технички извештај, серија бр. 322. Васхингтон ДЦ: Америчко министарство здравља и људских услуга, 1988.
52. Енкер П, Стеффее АД. Тотална замена диска. У: Бридвелл КХ, ДеВалд РЛ, изд. Уџбеник хируршке операције кичме. 2нд ед. Пхиладелпхиа: Липпинцотт-Равен, 1997: 2275-2288.
53. Хедман ТП, Костуик ЈП, Ферние ГР, Хеллиер ВГ. Дизајн протезе интервертебралног диска. Спине 1991; 16 (Суппл 6): С256-С260.
54. Марнаи Т. Л'артхропластие интервертебрале ломбаире. Мед Ортхоп 1991; 25: 48-55.
55. Линк ХД. ЛИНК СБ Цхарите ИИИ интервертебрални динамички дискови за дискете. Рацхис Ревуе де Патхологие Вертебрале 1999;
56. Гриффитх СЛ, Схелоков АП, Буттнер-Јанз К, ЛеМаире ЈП, Зеегерс ВС. Мултицентарна ретроспективна студија клиничких резултата интервертебралне протезе ЛИНК® СБ Цхарите. Почетно европско искуство. Спине 1994; 19: 1842-1849.
57. Лемаире ЈП, Скалли В, Лавасте Ф и др. Протеза интервертебралног диска. Резултати и изгледи за 2000. годину. Цлин Ортхоп 1997; 337: 64-76.
58. Давид ТХ. Протеза ледвених дискова: студија на 85 пацијената прегледана након минималног периода праћења од пет година. Рацхис Ревуе де Патхологие Вертебрале 1999; 11 (бр. 4-5).
59. Цумминс БХ, Робертсон ЈТ, Гилл СГ. Хируршко искуство са имплантираним вештачким зглобом грлића материце. Ј Неуросург 1998; 88: 943-948.