Зашто психијатрија треба да укине ДСМ систем: нескроман предлог

Већина психијатара и многи пацијенти осећају да је психијатрија данас у невољи. Разлози су сложени, али своде се на кризу поверења: многи у широј јавности - ако су икада имали поверења у психијатрију - почели су да је губе.

Многи психијатри који су попут мене започели каријеру са надајућим идеализмом сада изражавају песимизам или цинизам. И овде су разлози сложени и имају много везе са осећајем да се психијатрија удаљила од својих основних вредности и централне мисије: олакшања људске патње и неспособности. Наравно, нагризајући утицај „Велике фармације“ и постепени пад употребе психотерапије допринели су овом пониженом ставу.

И високо оглашена прашина због ревизије дијагностичке класификације психијатрије - ДСМ-5 (оно што медији воле да називају „Психијатријска библија“) - сигурно није испунила психијатре радошћу.

Бројни угледни психијатри критиковали су и процес и садржај ДСМ-5 који се још увек развија. Неки су тврдили да су ДСМ радне групе превише изоловане од спољне провере и да ће предложене ревизије довести до неоправдане „медикализације“ животних нормалних стресова и напрезања. На пример, критичари се брину да ће стања попут АДХД-а или великог депресивног поремећаја бити „превише дијагностикована“ користећи предложене нове критеријуме, и да ће то заузврат довести до прекомерне употребе психотропних лекова. Постоје аргументи с обје стране ових питања - али по мом мишљењу критичари само грицкају ивице стварног проблема.

Заправо, читава премиса која лежи у основи ДСМ-а озбиљно је мањкава - а многи психијатри рутински игноришу ДСМ у својој клиничкој пракси. Заправо, ако је ДСМ „Библија“ психијатрије, поштено је рећи да је велики број психијатара јеретик. По мом мишљењу, психијатрија треба да укине садашњи дијагностички систем и започне изнова, с чврстим умом у својој основној етичкој и клиничкој мисији. То значи да се решите „једног из колоне А, другог из колоне Б“, дијагностичких критеријума оријентисаних ка истраживању и пружити клиничарима приручник који је практичан и користан.

Садашњи модел психијатријске дијагнозе користан је првенствено за истраживаче. Одговара њиховим потребама за једнообразношћу дијагнозе, пружајући скуп „неопходних и довољних“ знакова и симптома који дефинишу одређени поремећај. Ови исечени и осушени критеријуми помажу у осигурању онога што истраживачи називају „поузданошћу међу оцењивачима“. Али овај добронамерни покушај „урезивања природе на њеним зглобовима“ не обухвата различите начине на које се психијатријске болести заправо појављују у клиничким условима; нити се ДСМ-ова склоност ка издувавању голубова подудара са тим како већина психијатара заправо „дијагностикује“ своје пацијенте.

Већина искусних клиничара пажљиво слуша личну и породичну историју пацијента; измерити овај наратив у светлу неких општих дијагностичких категорија и стећи „гесталт“ разумевање стања свог пацијента. Сигурно је да су психијатри - као и други професионалци за ментално здравље - дужни да „играју лопту“ са независним платишама и пруже званични ДСМ код за поремећај датог пацијента. Али то не значи да психијатри стављају пуно залиха у ДСМ-ов категорични приступ разумевању такозваних „менталних поремећаја“. Овај термин је сам по себи врло проблематичан, јер одржава картезијански раскол „ум-тело“. Заправо, оригинал ДСМ-ИВ (1994) признао је овај проблем. Ниједан појам није савршен, али радије бих видео „Приручник о неуробехевиоралним болестима“ - или једноставно „Приручник о психијатријским поремећајима“ - него један од „менталних поремећаја“.

Наслова на страну, ево суштинског проблема: ДСМ оквир врло мало доприноси расветљавању клиничара у погледу „унутрашњег света“ пацијента који пати.

Да будем јасан: Изузетно поштујем своје пријатеље и колеге који су провели много година развијајући ДСМ-ове. И, не мислим да омаловажавам напорне напоре ДСМ-5 радних група да прочисте садашњи скуп дијагностичких критеријума. Клиничко истраживање је пресудно за психијатрију и потребни су врло специфични дијагностички критеријуми како би се осигурало да испитаници у истраживању заиста оправдавају одређену дијагнозу.

Заиста, верујем да би садашњи (ДСМ-ИВ) критеријуми могли да послуже као полазна тачка за рафиниранији скуп, заснован на најновијим научним студијама, које би потом могли да користе психијатријски истраживачи. Да ли објавити ове истраживачки оријентисане критеријуме као засебан приручник или их укључити у додатак главном документу, није пресудно. Право је питање да су, са становишта свакодневног клиничара, ДСМ-ови који су се појавили у последњих тридесет година (ДСМ-ИИИ и ИВ) успели да отелотворе „најгоре из оба света“, упркос доброј намери њихови аутори.

Зашто је то тако? Па, с једне стране, ниједан од главних ДСМ психијатријских поремећаја, као што су шизофренија и биполарни поремећај, није повезан са било којом специфичном биолошком абнормалношћу или „биомаркером“ - пословичним „лабораторијским тестом“ који толико људи у мојој професији тражи. То није нико крива: она једноставно одражава наше ограничено (мада растуће) биолошко знање у још увек релативно младој науци.

С друге стране, симптоматски критеријуми ДСМ-а засновани на посматрању бацају мало светла на унутрашње деловање психијатријских болести - како пацијент који пати од, рецимо, шизофреније, заправо доживљава свет. Једно је навести неколико симптома шизофреније, попут слушних халуцинација или параноидних заблуда. Сасвим је друго разумевање болести из перспективе пацијента - приступ познат као феноменологија. Рекао бих да су многи недавно обучени психијатри били мало изложени феноменологији главних менталних болести. Већина је уроњена у културу контролних листа симптома - а не у тугу душе.

Садашње ДСМ категорије дају утисак да болести имају „неопходне и довољне“ особине које их дефинишу - слично платонском концепту идеалних „облика“. Супротно гледиште има филозоф Лудвиг Виттгенстеин, који је тврдио да такве „суштинске“ дефиниције не представљају како језик заправо функционише. Виттгенстеин је уместо тога написао „породичне сличности“ које помажу у карактеризацији одређене речи или категорије у одређеном контексту. По аналогији, ниједна особина или особине не карактеришу свих пет чланова, рецимо, породице Јонес; међутим, четворица Јонесова имају плаву косу, тројица од те четворице имају плаве очи, а четворица су врло високе. Можемо видети „сличности“ када се Јонесови заједно ставе на породичну фотографију. Виттгенстеин је упоредио породичне сличности са преклапајућим влакнима ужета - ниједно влакно није присутно у целом ужету, али се велики број влакана преклапа тако да ствара континуиран и препознатљив предмет. Исто се може поставити и за било коју дату категорију психијатријских болести. Можда не постоји јединствени скуп „неопходних и довољних услова“ који дефинишу шизофренију или биполарни поремећај; али пацијенти који пате од било које болести подсећају једни на друге на врло карактеристичне начине.

Готово истовремено са Витгенштајном, филозофи попут Едмунда Хусерла - а касније и егзистенцијалисти попут Жан-Пола Сартра - почели су да истичу јединствену структуру и садржај искуства појединца: њен начин да „буде у свету“. Управо ова феноменолошка перспектива информише оно што у психијатрији називам „прототиповима болести“. У суштини, ово су наративни извештаји о болести који покушавају да ухвате најистакнутије и најтипичније карактеристике стања, истичући субјективна искуства типичног пацијента. Такви прототипи би сачињавали језгро дијагностичког система који предлажем.

Како би могао звучати наративни прототип психијатријске болести? У случају шизофреније, можда нешто овако:

Сал је 30-годишњак самац чији је главни приговор: „Не могу да пронађем своје делове, а комадићи које имам бледе, бледе, бледе, у међодимензионални простор.“ Салови проблеми почели су када му је било око 14. Према речима његових родитеља, Сал се почео повлачити од пријатеља и школских другова и „чинило се да улази у свој свет“. Постајао је све неспособнији да одржава хигијену, школски успех или друштвене односе, често проводећи дане одвојено у својој соби и одбијајући да се тушира ​​или говори. Јео би само храну која је била „деконтаминирана зрачењем“, а за коју је веровао да је „убачена“ у кућу. До 18. године Сал се пожалио на „гама зраке који ми једу мозак“ и описао како је саслушао неколико особа које су о њему погрдно разговарале док је био сам у својој соби. Сал понекад осећа да ми „мисли излазе из главе“ и да други „могу да ми читају мисли“. Понекад ће се Сал непримерено смејати или кикотати, као када присуствује сахрани члана породице, а његова породица извештава о потешкоћама у разумевању Сал-а када говори ...

Стварни прототип болести био би, наравно, много детаљнији и садржао би већину знакова и симптома који су сада наведени у ДСМ критеријумима. За ентитете болести који имају веома варијабилне презентације, обезбедиће се више од једног прототипа. Сваки прототип био би праћен најновијим подацима о било којим познатим биолошким абнормалностима повезаним са одређеним стањем; детаљне демографске корелате; и уобичајени налази на испиту за ментални статус. (У идеалном случају, ово би било праћено информацијама о најбоље валидираним стратегијама лечења за дато стање, али то би могло захтевати посебан приручник за лечење). Сваки прототип био би компатибилан са одговарајућим „истраживачким дијагностичким критеријумима“ (РДЦ), али би био уоквирен на врло различите начине. (Предложени критеријуми ДСМ-5 за шизофренију могу се видети овде).

Укратко, психијатрима није довољно само да кљуцају предложени ДСМ-5. Истина, заглавићемо са ДСМ-5 током наредне деценије или две, и требало би да се трудимо да га побољшамо док то још можемо. Али дугорочно гледано, психијатри и други стручњаци за ментално здравље дугују себи и својим пацијентима да храбрије - и филозофскије - размишљају о свом дијагностичком систему.

За даље читање:

Францес А: ДСМ-5 неће бити веродостојан без независне научне рецензије. Псицхиатриц Тимес, 2. новембра 2011. хттп://ввв.псицхиатрицтимес.цом/блог/дсм-5/цонтент/артицле/10168/1982079

Пхиллипс Ј: Нестала особа у ДСМ-у. Псицхиатриц Тимес, 21. децембра 2010. хттп://ввв.псицхиатрицтимес.цом/блог/дсм-5/цонтент/артицле/10168/1766260

Мисхара А, Сцхвартз МА: Ко је први? Ментални поремећаји било којим другим именом? (Ворд документ). Билтен Удружења за напредак филозофије и психијатрије (ААПП) 2010; 17: 60-63

Парис Ј: Коментар у: Шест најважнијих питања у психијатријској дијагнози: плуралог: Уредили Јамес Пхиллипс, МД, и Аллен Францес, МД, Филозофија, етика и хуманистичке науке у медицини (ПЕХМ) у штампи.

Пиерре Ј: Коментар у шест најбитнијих питања у психијатријској дијагнози: плуралог: Уредили Јамес Пхиллипс, МД, и Аллен Францес, МД, филозофија, етика и хуманистичке науке у медицини (ПЕХМ), у штампи.

Кецмановић Д. Концептуални несклад у психијатрији: порекло, импликације и неуспели покушаји његовог решавања. Психијатар Дануб. 2011. септембар; 23 (3): 210-22. Преглед.

Пиес Р: Враћање наше улоге исцелитеља: одговор проф. Кецмановићу.
Психијатар Дануб. 2011; 23: 229-31.

Пите Р, Гепперт ЦМ. Психијатрија обухвата много више од клиничке неуронауке. Ацад Мед. 2009; 84: 1322.

Виттгенстеин Л: Тхе Блуе анд Бровн Боокс, Нев Иорк, Харпер Торцхбоокс,
1958.

Кнолл ЈЛ ИВ: Психијатрија: Пробудите се и вратите се на стазу. Псицхиатриц Тимес, 21. марта 2011. ввв.псицхиатрицтимес.цом/дисплаи/артицле/10168/1826785