ДСМ-В: Предлози за промену
ДСМ користе клиничари у пољу менталног здравља за дијагнозу менталних поремећаја према списковима симптома садржаних у књизи. ДСМ такође користе истраживачи како би осигурали да када један истраживач говори о третманима „велике депресије“, други истраживач ће користити исту дефиницију за „велику депресију“.
Нисам бранилац поступка ревизије ДСМ-а, као што су приметили претходни уноси на блогу. Али приметио сам да се критика понекад помера са добро изгласаних забринутости (нпр. Недостатак транспарентности процеса; потписивање споразума о неоткривању података од стране укључених, итд.) У хиперболу и бескрајан низ „шта- ако је. “
Нисам видео да се критичари обраћају како се ДСМ разликује од ИЦД-10 (ПДФ) Светске здравствене организације, који је међународна књига о здравственим дијагнозама. И она пролази кроз редовне ревизије, процес који је понекад био контроверзан. И попут ДСМ-а, то чини у врло дугим интервалима (ИЦД-10 је први пут објављен пре 23 године и тек сада пролази кроз ревизију која ће резултирати ИЦД-11).
Али то је природа ових напора. Ни на који начин не можете да ажурирате или измените оно што су у великој мери описани субјективним симптомима понашања (у случају ДСМ-а) - нпр. Ствари које сами пријављујете о начину на који се осећате или понашате - без уплитања у неке контроверзе. А потребно је време да би се разрешила сва питања. Покушај да се обуче оно што би требало да буде замишљен, фокусиран на истраживање процес у брз, непрестано променљив процес делује непромишљено и кратковидно.
Ако се не слажете са валидношћу овог дијагностичког поступка, то је леп и легитиман аргумент. Многи то чине и позивају на алтернативне методе за класификовање поремећаја у понашању (иако ниједна никада није узела маха). Али то је сасвим другачији аргумент од аргумента који видим већина критичара, попут овог из Нев Сциентист-а:
Не мора бити тако. Појавом Интернета више нема нужне потребе да се у једном потезу препишу дијагностички критеријуми за целу психијатрију.
Изван добро познате Википедије, не знам ни за једну референтну књигу која је ишла путем сталних, електронских ажурирања. Да ли је ово заиста мудар предлог како водити систем заштите менталног здравља, где се дијагнозе непрестано мењају и „ажурирају“? Реално, који ће клиничар или истраживач ићи у корак са таквим системом? И како би то избацило контроверзу из ажурирања самих дијагноза?
Што нас враћа стабилности дијагностичких категорија и дефиниција. Већина дијагноза треба да буде онаква каквом их користи већина клиничара и истраживача - углавном и стабилне и непроменљиве. Данас скоро сваки клиничар за ментално здравље може да затресе дијагностичке критеријуме за велику депресију и диференцијал за биполарни поремећај. Ако се оне мењају сваке године, или чак сваких пет година, то значи стално поновно учење знања које су клиничари и истраживачи мислили да знају (и требају свакодневно да користе).
Што не значи да дијагнозе не би требало ажурирати када превладавање доказа истраживања сугерише да је тренутни скуп симптома непотпун или некако погрешан. Само да дијагнозе не би требало да буду ове непрестано променљиве, покретне мете.
Део кривице за тренутну полемику може се приписати лоше промишљеним коментарима Давида Купфера, председавајућег радне групе ДСМ-В. Чини се да Купфер не разуме значај дијагностичког система и како га стотине хиљада свакодневно користе. Не можете само избацити коментаре о томе како „нема ограничења на степен промена“ који се могу направити у ДСМ-В и очекивати да ће то добро одговарати људима који заправо зависе и ослањају се на ДСМ. Као што сам раније рекао, упркос Купферовим коментарима, неће бити значајних промена које мењају тренутни ДСМ-ИВ. Откуд ја то знам? Будући да би то учинило довело би у питање даљу употребу ДСМ-В у клиничкој и истраживачкој пракси. Клиничари, истраживачи и осигуравајуће компаније у САД-у могли би прилично лако да пређу на критеријуме ИЦД-10 (који су углавном исти као критеријуми ДСМ-ИВ) и да игноришу ДСМ-В.
Радним групама је потребна приватност да би радиле на свом послу, али тада би то пословање требало благовремено објавити. На пример, рачуни у Конгресу пишу се и расправљају иза затворених врата, што је начин на који већина непрофитних организација, универзитета, компанија, па чак и неки истраживачи обављају своје уобичајено пословање. Покушати и водити значајан посао у групи од више десетина или две особе не само да је тешко, већ може бити и потпуно немогуће. Али записници са састанака и транспарентност део су владиног процеса, а исто очекујемо и од наших непрофитних организација које имају задатак тако важног ажурирања.
Поправљање процеса ревизије ДСМ-а
Све то сугерише неке очигледне идеје за побољшање овог процеса у будућности:
1. Састанци радних група требали би бити транспарентнији. Иако им није нужно потребна апсолутна 100% транспарентност у реалном времену, записници са састанака требају бити доступни јавности (а не само очишћени резимеи). Ажурирања би требало да се дешавају чешће него два пута годишње (имали смо само једно ажурирање радне групе током целе 2009. године, а преостале су још само 2 недеље у години).
2. Књига би требало да буде објављена у нацрту и отворена за коментаре и ревизије најмање 6 месеци. Има ли бољег начина да се поправе најочигледније забринутости или проблеми који произилазе из овакве ревизије него да се отвори јавности за јавност пре коначног објављивања?
3. Уредници треба да одговоре на релевантне, циљане критике, питања и недоумице у вези са нацртом у низу текућих разговора с поштовањем. Ако БМЈ може да предузме и објави брзе одговоре на истраживачке радове, зашто друге организације не могу следити њихов пример?
4. Нове дијагнозе које треба додати морају испуњавати низ минималних критеријума, објављених и договорених пре времена. Који је бољи начин да се осигура да дијагнозе од посебног интереса не уђу у књигу него да се унапред поставе скуп објективних критеријума заснованих на истраживању?
5. Председавајуће ДСМ радне групе требало би да се уздрже од обраћања медијима током овог процеса. Медији се баве другачијим послом од истраживача који раде на ажурирању дијагностичког приручника и имају врло различите циљеве. Медији понекад постоје да би створили контроверзе и приче, чак и на штету стварног знања. „Покушавање дијагнозе“ на суду за јавно мњење никако не може да буде написано научно заснованом приручнику.
6. Одустаните од старих идеја које никада нису прихватиле. ДСМ радне групе могу много научити из историје. Концепт покушаја везивања дијагнозе за скале озбиљности је донекле испробан (нпр. ГАФ) и у основи није успео. Присиљавање на клиничаре (и истраживаче) када то очигледно није јасно и широко прихваћен концепт је неодрживо и неразумно. Такође има потенцијал да створи дисфункцију и поремећаје тамо где их нема.
7. Уверите се да су радне групе уравнотежена комбинација клиничара и истраживача из стварног живота и да се изјаве о сукобу интереса. Многи људи верују да су тренутне радне групе превише пристрасне према академским истраживачима, који обично не вежбају. Лако се поправља пажљивим процесом балансирања и провере пре времена. Сукобе интереса треба уочити пре времена, а радне групе треба организовати узимајући их у обзир (нпр. Не би требало да има више од 25 или 30% чланова таквих прошлих - а не тренутних - сукоба).
8. Напусти споразуме о неоткривању података. Нема потребе за њима у овом процесу. Уместо тога треба заменити једноставни здрав разум. Ако су записници радних група редовно доступни, они ће говорити сами за себе (и неће требати друге да тумаче о чему се заправо разговара).
* * *Нажалост, знам да ниједан од ових предлога неће бити усвојен за тренутну ревизију, због величине ега који су укључени и уверења да „ништа није сломљено“ у тренутном процесу. Али можда Америчко удружење психијатара слуша и радиће на примени неких од ових идеја за будуће ревизије ДСМ-а. Јер ако се процес не промени, ДСМ заиста може ићи путем птице додо.
Поздрављени сте да овде прочитате подужу позадину тренутних проблема са поступком ревизије ДСМ-В: Грађански рат психијатрије и пратећи уводник, Библија „Време је за психијатрију“.
