Увод у минимално инвазивну хирургију

Шта је минимално инвазивна хирургија кичме?
У суштини, минимално инвазивна операција кичме је извођење операције кроз мали рез (и), обично уз помоћ ендоскопске визуализације (тј. Врло малих уређаја или камера дизајнираних за преглед унутрашњих делова тела).

Зашто је потребна минимално инвазивна хирургија кичме?
Минимално инвазивна операција кичме развила се из жеље за ефикасним лечењем поремећаја кичме, са минималним повредама мишића и брзим опоравком.

Традиционално, хируршки приступи кичми су захтевали дуже време опоравка. На пример, деведесетих година прошлог века најсавременији поступак фузије лумбосакралне кичме био је инструментални постеролатерални стапањ. Да би обавили овај поступак, мишићи леђа су одмакнути од својих кичмених додатака, што омогућава хирургу да постави шипке, шрафове и коштани трансплантат.

Прво, овај хируршки приступ (тј. Сецирање мишића) производи већину периоперативног бола и кашњења се враћају у пуну активност. Степен периоперативног бола захтева употребу значајних лекова против болова са инхерентним нуспојавама. Такође се степен периоперативног одлагања бола враћа у нормалне дневне активности и нефизички рад.

Друго, дисекција параспиналних мишића са њихових нормалних анатомских тачака спајања доводи до зарастања ожиљцима ових мишића. Различити слојеви појединих мишићних ожиљака један на други губе своју независну функцију.

Поред тога, откривено је да ова врста дисекције резултира губитком инервације (тј. Снабдевањем нервном стимулацијом) мишића са следњим трошењем. Резултат је трајна слабост леђних мишића. Та слабост сама по себи може бити симптоматска (као бол у леђима у облику леђа) и / или ограничити пацијентову функцију - нарочито код оних који обављају физички рад. Ове нуспојаве задњег приступа лумбалној кичми називају се фузионом болести.

Јасно је да је код тако значајних повреда мишића повезаних са хируршким приступима кичми постојала потреба за развојем мање инвазивне хируршке технике. Замишљено је да минимално инвазивне технике нуде неколико предности, укључујући: - смањене хируршке компликације - смањени хируршки губитак крви - смањену употребу следећих лекова против болова - избегавање болести фузије - скраћено трајање боравка у болници - повећану брзину функционалног повратка свакодневним активностима Појава минимално инвазивних техника Са појавом лапароскопске опште хирургије 1980-их, друге хируршке специјалности почеле су тражити примене технологије визуелизације. Постало је очигледно да се делови кичме, као што су торакални (грудни) и лумбални (доњи део леђа), могу излагати употребом минимално инвазивне технологије.

Развој лапароскопских приступа кичми кичме
Током 1980-их развијена је лапароскопска технологија која је омогућила излагање лумбалне кичме. Иако је визуализација могућа, у почетку није постојала метода фиксације лумбалног сегмента покрета која би се могла увести лапароскопским цевима, а која би могла да обезбеди стабилност упоредиву са задњом фиксацијом. Без могућности да се краљежница лапароскопски инструментира, нова технологија је имала врло ограничену примјену.

Међутим, отприлике у исто време била је класа уређаја за фиксирање интербоди-а, тј. Малих имплантата (обично цилиндричних) који се завију у простор диска и спајају краљежак.

Када су биомеханички тестирани, ови интердијални дистанци заправо су једнаки или прелазе крутост савијања / издужења произведени традиционалним методама стабилизације кичме. Стабилност коју пружају интердигнацијски уређаји за фиксирање потиче фузију и клинички производи брзо разрешавање пацијентових симптома болова у леђима. У почетку су уређаји за фиксирање интербоди били цилиндрични и састављени од легуре титанијума. Након тога развијени су кавези од легура титана са суженим дизајном и цилиндрични кавези формирани од коштане кости кости. Ови уређаји се спакују с костима која су узета из пацијентове карличне кости и убацују се у простор диска. Кост из тела краљежака тада ће расти кроз кавезе, уграђујући у њу коштани граф и спајајући суседне кичме. Комбинација лапароскопске технологије и појава уређаја за фиксирање интербоди пружали су потребан пробој хирургима како би могли лапароскопски инструментирати лумбалну краљежницу.

Прва лапароскопска фузија предњег интермедијара лумбалне кичме изведена је крајем 1993. Првобитно клиничко испитивање технике укључивало је БАК уређај. Као један од иницијалних клиничких истраживача за ову серију, открили смо огромно смањење перперативног морбидитета у поређењу са инструментима постеролатералне фузије. Просечна хоспитализација за спиналну фузију је 4-5 дана за инструментирани постериорни поступак, 2-3 дана за отворене предње фузије, док је комбинована предња / задња процедура у просеку приближно 6-7 дана. Упоређујући почетне лапароскопске резултате аутора са клиничким испитивањима БАК отвореног предњег ретроперитонеалног приступа, користи су јасно приказане. (Види табелу 1.)

Табела 1: Поређење лапароскопске и отворене интеријерне фузије са интерном фиксацијом БАК-а (Хеим, Алтимари):

Дужина хоспитализације (дана)	Лапароскопски	Отвори
Дужина хоспитализације (дана)
1 ниво	1.37	3.98
2 нивоа	1.5	4.90
Губитак крви (ццм)
1 ниво	96	224
2 нивоа	150	407
Трајање операције (минута)
1 ниво	159	149
2 нивоа	240	216

Клинички је драматично смањење хоспитализације послужило као почетна корист у смањењу периоперативног морбидитета задњег приступа кичми. Пронађено је и следеће: - Значајно смањење употребе постоперативног наркотичког аналгетика - Знатно бржи функционални повратак у нормалне дневне активности - Успешнија рехабилитација код пацијената који обављају физички рад

Поред тога што се избегава феномен фузијске болести, уметање интервезних кавеза у болесни простор диска резултира обнављањем сужене висине диска. Ово има врло благотворан утицај на повећање суженог неурофорамена (простора за нервни корен), ослобађајући одређени степен могуће компресије нервног корена. Овај ефекат су проучавали др. Цхен и остали, који су открили да постоји директна повезаност обнове фораминалног волумена са повећањем висине задњег диска.

Укратко, чини се да почетно клиничко искуство с минимално инвазивним хируршким приступима лумбалној кичми нуди мерљиве користи у односу на стандардни постериорни кичмени приступ када се примени на одговарајућем пацијенту. Табела 2 наводи укупне предности и недостатке лапароскопске фузије предњег интермедијара лумбалне кичме.

Табела 2: Лапароскопска фузија лумбалне краљежнице

Предности

• Смањени периоперативни морбидитет
• Избегавање фузије
• Обнављање висине диска / фораминал вол. Почетна крива учења технике
• Биомеханика и физиологија костију фаворизују предњу фузију
• Сегментарна стабилизација коју нуде интербоди уређаји

Недостаци

• Немогућност директног декомпресије спиналног канала
• Променљивост у великој анатомији посуда
• Почетна крива учења технике

Развој торакоскопских приступа кичми
Почетком 1990-их, с развојем лапароскопске опште хирургије и лапароскопске хирургије лумбалне кичме, развио се интерес за минимално инвазивним приступом торакалној патологији. Грудни хирурзи започели су технику торакоскопске секције и визуелизације грудне шупљине. Ово је било корисно дијагностички - посебно за биопсију. Постало је очигледно да је излагање грудне шупљине путем обима такође дозволило визуализацију кичменог стуба.

Стандардни отворени хируршки приступи торакалне кичме обично укључују торакотомију (тј. Стварање великог отвора у грудном зиду). То најчешће укључује уклањање ребра. Торакоскопско излагање избегава обимно кршење стијенке грудног коша; хирург ради кроз низ малих убода. Специфични алати и системи за имплантацију омогућили су хирургу кичме да уклони торакалне дискове, биопсију вертебралних маса / тумора, ослободи сколиотске криве, дискове за коштани трансплантат, па чак и да инструментира краљежницу радећи кроз ове малене (инчне прорезе од 1-2 инча).

Током операције плућа на бочној страни кичме којима ће се прилазити за поступак кичме издувавају, остављајући краљежак директно видљивим испод танког, прозирног плеуралног слоја. Структурни интегритет грудног зида ствара простор за торакоскопску визуализацију, док у абдомену инсуфицијенција ствара простор за визуализацију.

Као и код лапароскопске изложености лумбалне кичме, избегавање формално отвореног хируршког приступа умањује значајну трауму оперативног ткива поступка. Међутим, хирург мора остати селективан у одлуци да користи минимално инвазивни приступ или лумбалној или торакалној кичми. Прва кључна премиса у одлуци о кориштењу таквог приступа је осигурати да се пацијентова специфична патологија на одговарајући начин може лечити на такав начин.

Закључак
Ово је уверење овог аутора да ће се у блиској будућности видети даљња примена минимално инвазивних приступа хирургији кичме, што резултира смањењем морбидитета. С разлогом се може очекивати да ће се то даље открити у функционалним студијама исхода праћења пацијентове рехабилитације.