Замена интервертебралних дискова

Интервертебрални диск је окосница зглобног комплекса који садржи сегмент кичменог покрета. Диск функционише тако да омогућава ограничено кретање и флексибилност, а да притом одржава стабилност сегмента и апсорбује и дистрибуира спољна оптерећења.

Структура интервертебралног диска

Структура нормалног интервертебралног диска укључује:

• Језгро, сачињено пре свега од протеогликана и колагена типа ИИ са способношћу да апсорбује и дистрибуира оптерећење,
  
• Спољни отвор са добро организованим слојем колагена типа И који служи за стабилизацију сегмента покрета.

Структура и функција диска могу се изменити процесима који укључују нормално физиолошко старење, механичке факторе укључујући трауму и понављајући стрес, сегментарну нестабилност кичме и упалне и биохемијске факторе.

Дегенеративна болест диска
Структурна нестабилност и дисфункција диска важни су и значајни узроци болова у доњем делу леђа, а могу их широко обухватити појмови Дегенеративна болест диска (ДДД). Патологија диска има важну улогу у узроку болова у доњем делу леђа. Лечење бола у доњем делу леђа може бити најефикасније ако се функција диска може вратити.

Хронични бол у леђима
Бол у леђима је најчешћа болест одрасле особе радне доби, која годишње погађа преко 4 милиона појединаца у Сједињеним Државама и тежи економском оптерећењу нашег здравственог система до 100 милијарди долара.

Иако је већина акутних епизода бола у доњем делу леђа ограничена и добро реагује на неоперативне терапије, лечење хроничног бола у доњем делу леђа остаје тежак изазов за неоперативног и оперативног лекара. Хируршко управљање хроничним боловима у доњем делу леђа обухвата технике које укључују:

• Изрезивање интервертебралног диска (дискектомија),
  
• Артродеза (фузија) кичме помоћу постериорног, предњег или комбинованог приступа,
  
• Интрадискални поступци који укључују ињекције (епидуралне супстанце), електротермалну изложеност и имплантабилне неуронске стимулаторе и дозаторе за лекове (кичмене пумпе).

Разноликост лечења
Разноликост приступа и варијације примећене у стратегијама лечења за бол у доњем делу леђа указује на одсуство подршке засноване на доказима за било коју појединачну методу. Иако се стопа операција леђа, укључујући фузију кичме, повећала за преко 600% у периоду између 1979. и 1990. године, још увек не постоји оперативни третман који би дао поуздане и поновљиве добре резултате код пацијената захваћених хроничном болом у леђима. Заједнички називник је да ниједна од горе наведених техника није усмерена на обнављање нормалне структуре и функције погођеног сегмента кичменог покрета и диска у средини тог сегмента покрета.

Обнављање диска
Приступи враћању функције дегенерираног или дисфункционалног диска укључују технике биолошке реконструкције и технике замене вештачког диска. Сектор поремећаја кичме у УЦ Сан Францисцо тренутно испитује регенерацију интервертебралног диска техникама ћелијске и молекуларне биологије, и истражује артропластику интервертебралног диска (стварање вештачког зглоба) у клиничком испитном центру.

Овај чланак има за циљ да пружи позадину која је довела до подршке клиничком испитивању и методологију испитивања.

Позадина
Кретање у мишићно-коштаном систему зависи од функционалних зглобова. Дисфункција зглобова може бити важан извор бола (артралгија) и функционално ограничење. Артродезу, или „везивање зглоба“, увео је у 19. веку аустријски хирург Е. Алберт (1841-1900).

Циљ артродезе (фузије) је елиминисати кретање сегмента или зглоба и на тај начин ублажити бол. Резултати фузије укључују и неуспех у добијању ефикасне имобилизације (псеудоартроза), као и индукцију патологије у суседним сегментима. На пример, фузија кука за лечење дегенеративних болести зглобова повезана је са великом стопом секундарне патологије доњег дела леђа и колена. Тотална артропластика зглоба кука и колена препозната је као једна од најефикаснијих хируршких интервенција 20. века због ефикасности поступка ублажавања болова из погођеног сегмента, истовремено штедећи суседне сегменте или структуре од патолошког стреса или оптерећења.

Фузија краљежнице уведена је 1911. године, Ф. Албее за управљање инфекцијом и Р. Хиббс за управљање деформитетом. Фузија лумбалне кичме повећала се по највећој стопи било ког поступка кичме у последњих 10 година. Међутим, индикације, технике и резултати остају контроверзни и нејасни. Замјена интервертебралног диска је атрактивна алтернатива фузији кичме са теоријским предностима које укључују обнављање сегментне покретљивости, елиминацију бола и штедњу ненормалних биомеханичких сила на суседним сегментима.

Протетски уређаји за замену интервертебралног диска могу се широко поделити на уређаје који замењују само језгро, остављајући анулус и хрскавични део предње плоче нетакнутима и уређаје који замењују цео интервертебрални диск. Тренутно у Сједињеним Државама постоји неколико уређаја који су под клиничком истрагом, попут ПРОДИСЦ® (Спине Солутионс, Нев Иорк, НИ, УСА).

ПРОДИСЦ® (Спине Солутионс, Нев Иорк, НИ, САД)

ЦХАРИТЕ? Вештачки диск (ДеПуи Спине, Инц.)
Љубазношћу фотографа компаније ДеПуи Спине, Инц.

Управа за храну и лекове (ФДА) одобрила је ЦХАРИТЕ? Вештачки диск (ДеПуи Спине, Инц. Раинхам, МА) за употребу у лечењу бола повезаног са дегенеративном болешћу диска. Уређај је одобрен за употребу на једном нивоу у лумбалној кичми (од Л4-С1) за пацијенте који се нису ослободили болова у доњем делу леђа након најмање шест месеци нехируршког лечења.

Оба уређаја су композитног дизајна са завршном плочицом од легуре кобалтове легуре и језгром полиетилена ултра високе молекулске тежине. Оба уређаја се у Европи користе више од 10 година, са сличним резултатима у ретроспективним проценама. Др, Брадфорд је у прегледу пацијената најмање пет година након имплантације замене диска СБ Цхарите објавио добре или боље резултате код 68% пацијената. Слично томе, преглед рада др. Марнаи и Виллетте који су користили ПРОДИСЦ® код 64 пацијента са најмање седам година праћења показали су значајно побољшање бола у леђима и болова у ногама (п

Актуелна клиничка испитивања
Ефикасност замене интервертебралног диска није доказана у проспективном, рандомизованом истраживању. У Сједињеним Државама, неколико центара за операцију кичме, учествује у процени истражних уређаја (ИДЕ) или са ПРОДИСЦ® или СБ Цхарите ИИИ Динамиц Дисц Спацер. У студији ПРОДИСЦ®, истраживачки пацијенти ће се упоређивати са пацијентима који су подвргнути комбинованом интербоди и постеролатералној фузији. У студији СБ Цхарите ИИИ Динамиц Дисц Спацер, истраживачки пацијенти ће се упоређивати са пацијентима који се спајају у интербоди са БАК уређајем. Обе студије су осмишљене са стандардизованим алатима за процену исхода за поуздану процену промене бола, функције и добробити након операције.

Индикације за замену диска
Замјена интервертебралног диска може се показати пацијентима са дегенеративном дисковном болешћу на једном или два нивоа кичме. Пацијенти могу бити кандидати за једно или оба истраживачка испитивања замене интервертебралног диска у Сједињеним Државама ако имају следеће услове:

1) Дегенеративна болест диска у једном или два суседна нивоа краљежака између Л3 и С1
2) Старост између 18 и 60 година
3) Пропало најмање 6 месеци конзервативне терапије

Закључак
Замјена интервертебралног диска је хируршка техника за лијечење бола у доњем дијелу леђа у вези са дегенеративном болешћу диска. Теоретске предности замене интервертебралног диска у односу на фузију кичме укључују очување или обнављање сегменталног кретања у кичми, обнављање интервертебралне архитектуре и фораминске висине, штедење суседних сегмената од ненормалних напрезања и обнављање нормалне биомеханике преко лумбалне кичме.

Првобитно искуство са композитним уређајима у Европи сугерише сигурност и ефикасност ових уређаја. Проспективна рандомизирана студија у успоредби са фузијом пружиће доказе за улогу замјене диска у тренутном и будућем управљању дегенеративних болести диска.

Погледајте изворе

Референце
Валсх АЛ, ет.ал. Фактори раста у дегенерираним интервертебралним дисковима. Друштво за ортопедско истраживање, Сан Франциско, Калифорнија 2001.

Ханлеи ЕН, ет.ал. Лумбална артродеза за лечење болова у леђима. Ј Боне Јоинт Сург 81А (5): 716-730, 1999.

Давид ТХ. Протеза ледвених дискова: студија на 85 пацијената прегледана након минималног периода праћења од пет година. Рацхис Ревуе де Патхологие Вертебрале 1999; 11 (бр. 4-5)